胸骨L型劈開術治療肺尖部癌患者的圍手術期護理

劉美 沙永生

(天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060)

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胸骨L型劈開術治療肺尖部癌患者的圍手術期護理

劉美 沙永生

(天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060)

目的 總結胸骨L型劈開術治療肺尖部癌患者的圍手術期護理經驗。方法 完善相關術前檢查，注重心理護理，術后嚴密觀察患者者的病情變化，加強呼吸道及管道的管理。結果 本組30例患者中，發生心律失常5例，臂叢神經損傷1例，肺不張2例，術后大出血1例，均康復出院。結論 積極有效的圍術期護理，可以促進患者早日康復，提高患者的生存質量。

肺尖部癌； 圍手術期； 護理

Apical cancer； Peri-operative period; Nursing

肺尖部癌是一種罕見的惡性腫瘤，其好發于肺尖部，占肺癌總數的3%～5%[1]。發病年齡多見于40～70歲，45歲以下約占2%，男女比例約為2∶1，吸煙者是非吸煙者約15～30倍[2]。因其特殊的解剖結構，腫瘤容易向胸壁、臂叢神經、交感神經、鎖骨下血管和肋骨等處侵犯，而肺部手術標準的后外側切口不易暴露出受累的頸部結構。因此，采取頸部聯合胸骨正中切口，手術創傷大，術中出血較多，術后護理難度大。現將我科30例肺尖部癌手術患者的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2013年1月—2015年5月行胸骨L型劈開術肺尖癌的30例患者。其中，女3例，男27例，年齡47～65歲，平均年齡(54.9±5.5)歲。左肩背部疼痛13例，患側上臂尺側皮膚麻木7例；出現咳嗽伴咳血痰5例，明顯Horner綜合征2例，同側手部肌肉(骨間肌、小魚際肌)無力、萎縮3例。術前有10例患者行放療，4例患者行化療。合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例。

1.2 手術方法 對患者進行雙腔氣管插管靜脈麻醉，取頸部墊高的仰臥位，經頸部從胸骨正中切口，在第二肋間向左或向右切開，逐層分離皮膚、皮下組織及肌肉，以胸骨鋸縱形劈開胸骨,其形狀呈“L”形。再逐漸牽拉已劈開的胸骨，充分暴露縱隔上的腫瘤。這樣既可在在直視下將腫物給予完全切除。如遇腫瘤侵犯鄰近的肺組織、心包或鎖骨下血管，可沿肋間延長切口，將受腫瘤侵蝕部分切除，胸腔內確切止血，水試驗無漏氣，在同側胸腔放置1～2根胸引流管，用2～3根鋼絲固定胸骨。

1.3 結果 本組30例患者中，心律失常5例，現臂叢神經損傷1例，肺不張2例，術后大出血1例。實施有效的個體化、有針對性的護理。均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 呼吸道準備 因肺部腫瘤患者術后易并發肺部感染，嚴重者會出現呼吸衰竭甚至死亡，因此術前呼吸道準備極為重要。至少術前兩周戒煙。術前應充分指導患者進行呼吸功能鍛煉，并向患者講述其必要性。包括：利于術后肺復張，預防肺不張，有助于術后恢復等。解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，患肺癌者多為肺功能異常的老年人，在行肺部腫物切除術后，身體更加虛弱，手術增加了其他臟器的負擔，加之肺功能恢復十分緩慢，繼而出現各種并發癥[3]。臨床常表現為小氣道功能障礙，對此類患者術前一周遵醫囑給予氨溴索30 mg和0.09%氯化鈉10 mL氧氣霧化吸入，每日2次。

2.1.2 營養支持 術前評估的高危人群，應及早進行圍手術期的營養支持治療，對增加患者的手術耐受性、促進傷口愈合和身體恢復有著重要的意義。指導患者選擇高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，進食肉、蛋、魚等優質蛋白。協助并告知患者及家屬創建良好的進餐環境，提供色香味俱全的均衡飲食，注意口腔衛生，增進食欲。對于已經存在營養不良的患者，應遵照醫囑給予腸內或腸外營養。

2.1.3 皮膚準備 在手術前一日應常規進行手術部位皮膚準備包括：從術頸部，下至臍水平，前至胸骨中線，后至脊柱正中。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的監測 由于手術范圍和損失較大、手術時間長以及手術對心肺功能的影響，術后早期易出現呼吸系統衰竭。因此，應有專人嚴密觀察患者的神志、面色、表情、心率、心律，每30 min監測1次生命體征，直至平穩。術后早期會出現容量不足，應注意及時糾正。術后早期還可能會發生心律失常，應密切觀察，及時通知醫師，并配合醫師尋找原因，及時糾正，并做好記錄。

2.2.2 呼吸道的護理 術后第1天就應指導和監督患者進行有效的深呼吸、咳嗽訓練，以促進肺的復張。鼓勵患者每1～2 h進行有效咳嗽排痰，以利于胸腔內的氣體和液體排出，避免肺不張的發生。對于咳嗽無力者應協助患者排痰，病情允許的情況下協助患者坐起, 叩背, 鼓勵并協助排痰。囑患者咳嗽時一手捂住傷口減輕疼痛, 深吸氣用力咳嗽。對嚴重消耗造成的咳痰無力, 應及時行氣管內吸痰或纖維支氣管鏡吸痰[4]。對于痰液黏稠者可予以氧氣霧化吸入，每次 10～15 min，每日2～4次，霧化液可選用0.9%氯化鈉10 mL和氨溴索30 mg達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的；對胸部術后患者給予大劑量氨溴索靜脈緩慢輸注有助于肺的保護[5]，因此，可遵照醫囑給予病人氨溴索360 mg靜脈緩慢泵入。

2.2.3 肢體功能鍛煉 患者術中胸骨劈開后胸骨以鋼絲縫合線固定，因此術后嚴禁患肢用力和外展。可以給病人使用三角巾固定患肢，病人坐起、取物，護士應給以協助。術后盡早指導患者在病情允許的情況下進行肢體功能鍛煉，預防肌肉萎縮和下肢靜脈栓塞等并發癥的出現。

2.2.4 胸腔閉式引流及術后出血的護理 加強胸腔閉式引流的管理，每小時擠壓胸引管1次確保引流的更通暢，如果引流液為血性且超過100 mL/h或者引流出的血性液體很快凝固, 同時患者出現煩躁、大汗、面色蒼白、血壓下降、引流液溫度高，提示有活動性出血, 應立即報告醫生，必要時開胸止血。向患者及家屬講述胸腔引流的目的及注意事項,告知其妥善固定引流瓶，保持水封瓶在其胸腔水平以下，且不得受壓、扭曲、滑脫, 應保持通暢。每日定時更換胸瓶，觀察引流液的量、顏色和性質,并準確記錄。胸腔閉式引流以引流液顏色變淺、無氣體溢出、 24 h引流量少于50 mL，復查胸部X線顯示肺膨脹良好無呼吸困難、皮下氣腫表現時，為拔管指征[5]。原則是引流管盡早拔除。

2.2.5 疼痛的護理 在患者進行深呼吸及有效咳嗽時會引起疼痛，患者易產生恐懼和焦慮，而不愿意配合訓練；加之術后需長時間留置粗且硬的胸腔引流管，隨著呼吸，引流管持續刺激胸膜而導致疼痛。因此，護理人員應在患者術后正確評估患者的適應性行為，為患者創造良好而適宜的環境，鼓勵患者循序漸進的進行康復訓練，與此同時遵照醫囑合理應用鎮痛藥物，即可消除患者對于康復鍛煉帶來疼痛的負面影響，對于減輕患者術后疼痛有積極的意義。

2.2.6 飲食的護理 根據醫囑給相應飲食，并逐漸由流質飲食過渡到普通食，防止病人誤吸。同時給予病人進食高熱量、高蛋白質、高纖維素、易消化食物。食物應多樣化，并色香味倶全，引起患者的食欲。

2.2.7 并發癥的護理

2.2.7.1 臂叢神經損傷的護理 因為手術切除腫物的同時一并切除受累的臂叢神經，損傷尺神經，患者常出現屈腕能力降低，無名指活動力受限。導致小魚際肌萎縮變形，拇指內收能力喪失，形成爪形手，手內側感覺喪失，同時伴有患側上肢脹痛。因此術后應告知病人經常活動患肢手指，以防關節僵硬，遵醫囑給予營養神經藥物靜脈輸入，加快神經再生；與此同時，進行物理治療，指導病人循序漸進的進行等長訓練和等張訓練，防止肌肉萎縮，其程度可由少到多，主動與被動相結合，最終達到上肢更能恢復。

2.2.7.2 心律失常 術后24 h密切觀察患者生命體征，尤其是心電圖變化，并做好記錄。常規給予病人氧氣吸入2～4 L/min，對于竇性心動過速者，若無心悸、氣短等癥狀，心率小于130次/min，血壓無明顯變化者，可暫不處理。若出現室上性心動過速、心房顫動或心房撲動等患者，遵醫囑補充血容量后仍不好轉，且心率大于130次/min，應及時告知醫生，積極尋找誘因，遵醫囑給予抗心律失常藥物。

2.3 出院指導 戒煙戒酒；指導患者進食高熱量、高蛋白、富含纖維易消化的食物，少食多餐。多食增強身體抵抗力的瓜果蔬菜；加強衛生，保證睡眠充足，適當進行活動與鍛煉；盡量避免去人口密集的公共場所，防止交叉感染；調整心態，合理安排生活，定期復查。

3 小結

肺尖部癌因其腫瘤生長部位的特殊性，且臨床上易侵犯周圍神經、血管、骨骼，目前仍以手術治療為主，因手術要求切除病變肺葉及腫瘤侵犯的肋骨, 同時需要清掃肺門、縱隔、劍突下的淋巴結。故手術損傷較大，術中出血較多，術后患者易出現生命體征變化，有效預防并發癥的發生，針對性進行呼吸道管理、心理護理等，可以使患者順利度過圍手術期的危險，康復出院。

[1] 柴櫻，張國飛，沈鋼.肺尖癌的診療與治療進展[J].中華外科雜志，2005,43(14)：959-961.

[2] 張德智.肺尖癌和pancoast綜合征[J].中國民康醫學雜，2004,16(8)：503-504.

[3] 王威 .應用 PDCA 循環模式進行護理質量管理 [J].中國傷殘醫學，2013，21(2)：196-197.

[4] 邢志軍,孫超,王振潮,楊杰.開胸術后咳痰無力的原因分析及對策[J].現代預防醫學,2004,34(14):2795.

[5] Laws D，Neville E，Duffy J.British Thoracic Society Guidelines for the insertion of a chest drian[J].Thorax，2003,58 (2):53-59.

劉美(1983-)，女，天津，本科，護師，從事臨床護理工作

沙永生，E-mail:yongshengsha1819@sina.com

R473.73

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1002-6975(2015)16-1487-03

2015-04-21)