先天性肛門閉鎖的診療體會

鄭德璽　鄭秀芹　張超

1) 河南鄲城縣人民醫院胃腸外科　鄲城　4771502) 河南鄲城縣婦幼保健院手術室　鄲城　477150

3) 河南省人民醫院胃腸外科　鄭州　450000

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先天性肛門閉鎖的診療體會

鄭德璽1)鄭秀芹2)張超3)△

1) 河南鄲城縣人民醫院胃腸外科鄲城4771502) 河南鄲城縣婦幼保健院手術室鄲城477150

3) 河南省人民醫院胃腸外科鄭州450000

【摘要】目的探討先天性肛門閉鎖的術前準備、手術方式及術后的處理措施。方法選取2010-01—2015-02間收治的先天性肛門閉鎖患兒共51例，其中39例行會陰肛門成形術，12例行骶會陰肛門成形術。術后均應用大口徑肛管引流減壓。結果本組51例，手術時間為15～120 min，術中出血量為3～32 mL，無死亡病例。術后2周開始擴肛>6個月。無肛周感染、肛門狹窄、失禁。隨訪6～12個月，50例患兒大便正常，無狹窄、瘺管復發、大便失禁及切口感染，1例患兒術后大便失禁。結論了解直腸肛門的解剖生理，根據直腸盲端的位置，選擇正確手術時機和方式，恢復直腸解剖部位，術后應用大口徑肛管引流減壓，可減少并發癥，促進順利康復。

【關鍵詞】先天性肛門閉鎖；手術方式；大口徑肛管。

先天性肛門閉鎖是最常見的消化道畸形，發病率為1/1 000～1/5 000[1]。表現為出生后不排大便,會陰部肛門缺陷,腹脹等[2]。可分為高位、中位、低位三種類型。高中位肛門閉鎖合常并有泌尿道畸形，占60%[3]。治療較復雜，病死率高。患兒確診后應盡快實施會陰肛門成形術或骶會陰肛門成形術(pena術)[4]。2010-01—2015-02，外科共收治51例先天性肛門閉鎖患兒，其中39例行會陰肛門成形術，12例行骶會陰肛門成形術。術后均應用大口徑肛管引流減壓，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料51例患兒中男53例，女21例；出生后1～11 d就診。X線倒立位拍片檢查，16例高位(直腸盲端與肛區皮膚的距離>2.5 cm)，13例中位(1.5～2.5 cm)，22例低位(<1.5 cm)。26例合并瘺。

1.2術前準備禁食水，補充維生素C與維生素K1。糾正缺水和電解紊亂。應用抗生素減少全身中毒癥狀。了解患兒有無合并有其他系統先天性畸形。根據閉鎖的位置高低制定手術方式，評估手術安全系數。肛門閉鎖無瘺管者>5 d，即會出現全身中毒癥狀，一旦確診，盡早手術。

1.3手術方法低、中位肛門閉鎖給予會陰肛門成形術：患兒取截石位或蛙式俯臥位，術中放置導尿管。先用電刺激肛門陷窩處，尋找肛門外括約肌中心點，作一“+”切口，長約1.0～1.5 cm。切開皮膚及皮下后，沿直腸盲端周圍向內游離，使其無張力的與肛門皮膚吻合。如有瘺管，外側結扎，在直腸盲端作“x”形切口，盡量吸凈腸道內胎糞，生理鹽水沖洗后，將瘺管內口黏膜層切除并縫合。然后將腸壁與括約肌固定數針，最后用5-0可吸收縫線將拖出的直腸與皮下組織、皮膚間斷縫合一周，完成肛門成型。

高位肛門閉鎖應用骶會陰肛門成形術：患兒取蛙式俯臥位，術中放置導尿管。自尾骨尖至肛門隱窩上2 cm沿正中線切口，依次切開皮膚及皮下脂肪。可見橫紋肌肌肉復合體，縱向切開，于尾骨深部分離可達直腸盲端。沿直腸盲端周圍向上分離，如合并有直腸尿道瘺者，此處可見瘺管，銳性分離開致密的直腸與尿道之間的組織，如不能將瘺管完全游離，可將直腸盲端后壁橫行切開，暴露瘺管內口，以內口為中心環形切除瘺管，徑約1 cm，5-0可吸收縫線縫合瘺口。若為直腸膀胱瘺，切斷瘺管時，不要離膀胱太近，以便結扎。瘺管較寬時，不宜單純結扎，應切斷瘺管后，用4-0抗菌薇喬線間斷縫合膀胱黏膜，然后漿肌層加固，加做膀胱造瘺。繼續游離直腸，切除直腸周圍纖維組織，使直腸無張力拖至肛門隱窩。電刺激肛門陷窩處，尋找肛門外括約肌中心點，作一“+”切口，長約1.0～1.5 cm，切開皮膚及皮下。若直腸盲端擴張，可作剪裁，直腸拖出肛門，將直腸置于左右兩部分橫紋肌肌肉復合體之間。將肌肉復合體與腸壁縫合數針。縫合肌肉復合體及外括約肌。最后用5-0可吸收縫線將拖出的直腸與皮膚間斷縫合一周完成肛門成型。

本組所有患兒術后均應用大口徑肛管引流減壓，選取6.5號帶氣囊的氣管插管，涂抹石蠟油或碘伏后置入肛門括約肌上方，用注射器向氣囊內注氣5～10 mL，自行固定，尾部接引流袋。

2結果

本組51例中無死亡病例，手術時間為15～120 min，術中出血為3～32 mL，術后2周開始擴肛>6個月。無肛周感染、肛門狹窄、失禁。

3討論

先天性肛門閉鎖是胚胎發育障礙的結果。在胚胎早期尾腸與生殖竇共同形成泄殖腔，在胚胎第7周時，中胚層向下生長，將尾腸與生殖竇完全隔開。此時，會陰部出現原始肛道，肛道向體內伸展，與尾腸相遇，兩者被膜狀分割成肛膜。胚胎第8周時，肛膜消失，尾腸與肛道相通成為正常的直腸與肛管。在這一發育過程中，若貫通不全，可形成肛門閉鎖或狹窄。若尾腸與尿生殖竇分隔不全，則可形成直腸瘺。根據1984年wingspeael分類法分為三型：(1)高位型:直腸末端位于恥骨直腸肌以上。(2)中間位型:直腸末端位于恥骨直腸肌或其稍下者。(3)低位型:直腸末端位于恥骨直腸肌以下。肛門閉鎖位置越高，合并瘺的可能性越大，發生畸形也越嚴重。診斷以倒立位X線檢查為主。近年來，隨著超聲儀器的更新及操作技術的提高，可以精確的定位直腸末端，是一種迅速、簡便、安全、無創傷的診斷方法。

根據肛門閉鎖的位置和類型選擇不同的手術方式，以盡可能減少術后并發癥的發生[5]。不是一種手術方式能治所有類型的肛門閉鎖[6]。中低位和部分高位患兒可采用經會陰肛門成形術，此方式創傷小、簡單、并發癥少。1982年墨西哥學者penaA首先描述了后矢狀入路肛門成行術，較原先腹會陰徑路的外科手術效果明顯改進[7]。手術方法簡單、方便、安全，手術能直達病區，充分暴露術區中的直腸和尿道，而且不容易損傷直腸后方的重要血管、神經。此術式適用于高位或超高位患兒。

術后患兒易出現切口糞污、感染、瘺口復發及肛門狹窄等并發癥。為此，我們應用大口徑肛管引流減壓，并用氣囊阻擋糞便，防止切口感染。6.5號氣管插管做肛管，壓迫創面使直腸壁與組織粘連，促進組織生長，促使直腸伴有瘺口的組織生長閉合，防止肛門狹窄。

總之，對新生兒先天性肛門閉鎖進行科學、準確診斷和分型，及時選擇簡單、正確手術方式，術中規范操作，術后優質護理，積極預防并發癥，可有效促進患兒安全順利康復。

參考文獻4

[1]劉彥.直腸陰道瘺的病因及診治[J].中國實用婦科與產科雜志，2010,21(4):201-202.

[2]劉強，符中柱.中低位直腸陰道瘺的治療進展[C].第二屆肛腸學術交流會論文集，2011.

[3]李均澄，李桂生.現代小兒外科治療學[M].廣州：廣州科技出版社，2010:211.

[4]Tsugawa C.posterior sagittal anorectoplasty for imperforate anus surgery:lessons learned from secondary repairs[J].Jpediatr surg,2010,35(11):1 626-1 628.

[5]劉貴麟.小兒外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2010:163-186.

[6]黃恒良.硅膠管治療新生兒先天性肛門閉鎖12例臨床體會[J].結直腸肛門外科，2009,15(4)：175-176.

[7]施誠仁.重視先天性肛門直腸畸形術后并發癥與長期轉歸問題[J].臨床小兒外科雜志，2009,6(1)：3-4.

(收稿2015-09-19)

【中圖分類號】R657.1+1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0015-02

通信作者：△張超，河南省人民醫院胃腸外科鄭州450000