慢性硬膜下血腫治療體會

趙向南　劉建平

河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　鄧州　474150

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慢性硬膜下血腫治療體會

趙向南劉建平

河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科鄧州474150

【摘要】目的探討慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)的治療效果。方法 對61例慢性硬膜下血腫患者采用鉆孔沖洗加引流手術(shù)治療，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果7例高齡患者腦皮層未復(fù)張，形成硬膜下積液，配合高壓氧治療后積液吸收。1例術(shù)后發(fā)生再出血家屬放棄治療。其余患者均未發(fā)生未復(fù)張、再次出血、張力性氣顱、癲癇發(fā)作及顱內(nèi)感染等。結(jié)論 慢性硬膜下血腫及部分急性硬膜下血腫患者的手術(shù)治療首選鉆孔沖洗引流術(shù)，療效確切，手術(shù)的關(guān)鍵在于血腫腔徹底的沖洗、手術(shù)細(xì)節(jié)及硬膜下置管技巧。

【關(guān)鍵詞】非急性硬膜下血腫；鉆孔；沖洗；引流

外傷21 d以后出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫稱慢性硬膜下血腫，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，臨床常用鉆孔沖洗引流術(shù)[1]。2006-01—2015-04，我科對61例慢性硬膜下血腫患者均采用顱骨鉆孔沖洗、硬膜下置管引流手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組61例患者，男42例，女19例；年齡7～89歲，平均66.8歲。受傷距入院時間：3周～9個月，平均2.0個月。55例有明確顱腦外傷史，6例不能確定是否有外傷史。臨床表現(xiàn)：45例患者因單側(cè)或雙側(cè)肢體無力、頭痛、頭暈入院。2例在其他科室住院時檢查頭部發(fā)現(xiàn)，11例反應(yīng)遲鈍、小便失禁，誤以為老年癡呆，進(jìn)一步經(jīng)頭顱CT檢查后確診。頭顱CT表現(xiàn)為偏低密度34例，偏高密度18例，混雜密度9例。血腫均位于額顳頂部硬膜下，單側(cè)血腫36例，均存在中線結(jié)構(gòu)移位；雙側(cè)15例。

1.2手術(shù)方法3例昏迷入院急診手術(shù)。3例住院術(shù)前準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)意識障礙，尿失禁，腦疝早期表現(xiàn)而予以急診手術(shù)。意識清楚合作者行基礎(chǔ)加局麻，昏迷或躁動者給予全麻。根據(jù)頭部CT檢查結(jié)果選擇血腫中心部位顱骨投影處或于耳廓上3～4 cm,頂結(jié)節(jié)前約1 cm為鉆孔點。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開頭皮至顱骨，鉆孔直徑約2.5 cm，骨蠟止血。注意切勿將骨蠟置于硬腦膜及顱骨內(nèi)板之間。雙極電凝燒灼后十字型切開硬腦膜，緩慢放液。將硅膠管置于硬膜下額部及枕部，置入過程中，動作要輕柔，反復(fù)調(diào)整置管角度，以預(yù)防部分血腫形成間隔。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。硬膜下血腫腔內(nèi)留置兩根(一細(xì)一粗)有側(cè)孔的硅膠引流管，細(xì)的一根置于額部以引流氣體，粗的一根置于枕部以引流血性液體。關(guān)顱前輕柔的旋轉(zhuǎn)患者頭部使切口部位處于最高位，將硬膜下注滿生理鹽水以排出硬膜下氣體后，關(guān)顱，引流管固定于頭皮切口處。術(shù)后5～7 d視引流液的量以及色澤拔除引流管。輸?shù)葷B或低滲液，禁用高滲性脫水劑，以利于腦組織膨起復(fù)張，囑去枕臥位24～48 h。預(yù)防性口服抗癲癇藥物。復(fù)查頭顱CT，了解有無血腫復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

7例高齡患者腦皮層未復(fù)張，形成硬膜下積液，配合高壓氧治療后積液吸收。1例術(shù)后發(fā)生再出血家屬放棄治療。其余患者均未發(fā)生未復(fù)張、再次出血、張力性氣顱、癲癇發(fā)作及顱內(nèi)感染等。

3討論

絕大多數(shù)慢性硬膜下血腫患者都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈出血。反復(fù)出血、局部凝血障礙是導(dǎo)致血腫擴大的主要病理基礎(chǔ)[2]。

部分學(xué)者[3]認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是一種自限性疾病，其轉(zhuǎn)歸取決于血腫產(chǎn)生和吸收的動力學(xué)過程和血腫包膜的成熟度。有人通過對鉆單孔引流與不放引流進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方法的選擇對于慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)，致殘，致死方面都無明顯差異。故患者本身的身體狀態(tài)，年齡，術(shù)前意識狀態(tài)，有無合并其他臟器疾病，更能影響慢性硬膜下血腫術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。董軍[5]等對25例慢性硬膜下血腫患者采用小骨瓣開顱并在硬鏡監(jiān)視下以吸引器吸除血腫，硅膠管沖洗血腫腔，術(shù)中電凝止血，術(shù)后均未放置引流管，取得較好效果。趙繼宗[6]認(rèn)為慢性硬膜下血腫當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦受壓的癥狀和體征時，應(yīng)首選顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)。但老年患者腦萎縮，引流后腦組織不復(fù)位，需要反復(fù)穿刺引流，有時會出現(xiàn)顱內(nèi)積氣。

患者常常在包膜尚未完全成熟時就已因顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生腦功能障礙而行手術(shù)治療，這是引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的原因。對于包膜已經(jīng)成熟者，手術(shù)排除高纖溶的血腫比去除血腫包膜效果更好，這與在手術(shù)時沒有去除包膜也能把慢性硬膜下血腫治愈相符。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)包膜較厚，改為小骨窗開顱，直徑約5 cm，剪除部分包膜，血腫腔沖洗，留置引流治愈。但包膜厚且范圍廣，腦皮層如何復(fù)張，仍有待進(jìn)一步研究。

在鉆孔引流手術(shù)中，應(yīng)注意輕柔操作，沖洗徹底，置管位置得當(dāng)。關(guān)顱前排除硬膜下積氣，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防性口服抗癲癇藥物等措施，對改善患者的預(yù)后有重要意義。

參考文獻(xiàn)4

[1]王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2013: 438-444．

[2]劉永剛，林貴軍，高峰．慢性硬膜下血腫發(fā)病機制與治療進(jìn)展[J]．國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007,34(3):233-236.

[3]Lee KS. Natural history of chronic subdural hematoma[J]. Brain Inj,2004,18:351.

[4]Javadi Amirhossin,Amirjamshidi Abbas,Aran Shima,et al.A Randomized Controlled Trial Comparing the Outcome of Burr-Hole Irrigation with and without Drainage in the Treatment of Chronic Suhdural Hematoma[J].World Neurosurgery,2011,75:731.

[5]董軍，周光華，黃強．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的探討[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2008,24(3):189.

[6]趙繼宗．神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007: 351．

(收稿2015-06-11)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0041-02