鈥激光腔內碎石術后并發尿源性膿毒血癥患者的護理

沈艷

(浙江大學金華醫院 浙江省金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

?

鈥激光腔內碎石術后并發尿源性膿毒血癥患者的護理

沈艷

(浙江大學金華醫院 浙江省金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

目的 總結對9例泌尿系結石行腔內手術后并發尿源性膿毒血癥患者圍手術期的護理。方法 積極做好術前準備，對存在尿路感染隱患患者早期干預治療，提高警惕性，如發現早期膿毒血癥的癥狀如心率快、低血壓、神志異常，及時匯報，做到早期診斷、及時治療，預防嚴重并發癥的發生。針對性給予患者心理干預，避免出現抑郁、煩躁等心理問題的發生，加強醫患溝通，減少醫患糾紛的發生。結果 9例患者均治愈，無嚴重并發癥的發生，對治療過程滿意。結論 鈥激光治療泌尿結石是理想的碎石方法，做好圍手術期護理是預防并發癥的關鍵。

泌尿系結石； 腔內手術； 尿源性膿毒血癥； 護理

Urinary calculi; Cavity operation； Urine-derived sepsis； Nursing

尿源性膿毒血癥是指泌尿系感染的病原菌侵入血液并播散到宿主其他組織或器官繁殖產生新的感染灶，引起臨床上感染癥狀并出現全身炎癥反應(SIRS)征象。占全身膿毒血癥的5%[1]，多由侵入性手術操作誘發引起。目前，泌尿系結石的外科治療方式逐步進入微創時代，原來開放手術很少出現的尿源性膿毒血癥也有所增多。一旦發生膿毒血癥，如未能及時發現并干預治療，其死亡率達7.5%～30%[2]。2010年6月-2013年12月，在我科行輸尿管鏡或經皮腎鏡碎石術患者316例，發生9例并發膿毒癥患者，經積極治療護理均康復出院?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組患者316例，男176例，女140例，年齡24～84歲，平均54.72歲，其中腎結石137例，輸尿管結石163例，腎結石合并輸尿管結石16例；其中尿培養陽性患者51例。所有患者術前檢查尿常規均正常才行手術治療。

1.2 手術選擇 結合影像學檢查，行輸尿管鏡碎石術168例，經皮腎鏡碎石術138例，經皮腎鏡聯合輸尿管鏡碎石術10例。并發膿毒血癥9例(男性4例，女性5例)，其中輸尿管鏡碎石術后發生3例，經皮腎鏡碎石術后發生6例。

1.3 結果 9例患者手術時間60～180 min，平均手術時間125 min。1例術中出現心率加快、血壓下降，立即中止手術，采取治療措施，送回病房進一步治療；2例術后出現畏冷、寒戰高熱，轉入ICU監護治療，均于2 d后轉回普通病房；6例術后復蘇平穩，回病房2 h內出現畏冷、寒戰。9例患者在精心護理下均康復出院，治愈成活率100%，住院12～31 d，平均住院17 d。本組9例患者2周后回院復查均無感染跡象發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 鈥激光腔內碎石術，屬于新開展的高科技微創腔內技術，患者對其缺乏了解。本組316例患者中，有32例曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)未治愈，所以擔心治療效果，因治療費用較昂貴，易產生猜疑、緊張的心理。護士必須充分熟知鈥激光的工作原理、手術步驟及優點，熱情接待患者，將手術目的、效果、原理及可能出現的情況告知患者及家屬，取得其信任，耐心回答患者的疑問，并讓其與術后效果好的患者相互交流，消除緊張情緒，積極配合手術治療。

2.1.2 術前準備 術前協助做好各項檢查，如泌尿系彩超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT尿路成像(CTU)、實驗室檢查，確定結石的部位、大小、腎功能及凝血功能，了解有無出血性疾病。如有泌尿系感染，特別是尿培養陽性或尿檢白細胞增多的患者，術前需充分抗感染治療。術前做好清潔衛生及備皮，做好皮試，佩戴病員識別帶，手術前晚予清潔灌腸，通知禁食、禁飲時間。術前常規用藥，將患者連同影像資料一同帶入手術室。本組患者中有35例合并高血壓，28例合并糖尿病，經積極對癥治療，控制血壓及血糖在正常范圍后再行手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情 嚴密觀察患者的神志、生命體征及CVP(中心靜脈壓)、尿量、血常規等。如發現有神志異常、畏冷、寒戰、發熱、心率偏快、血壓偏低、血白細胞過高或過低等可疑膿毒血癥者，需每10 min觀察一次，并及時匯報醫生處理。因全身炎癥反應(SIRS)是一種難以控制的全身瀑布式炎癥反應綜合癥，一旦發生表現為膿毒血癥甚至感染性休克，病情兇險。早期干預治療糾正控制感染，避免激發瀑布式炎癥反應的發生至關重要。

2.2.2 并發膿毒血癥的護理

2.2.2.1 一般護理 將患者目前病情告知患者及家屬，取得理解并配合醫護人員的治療工作。根據患者心率、體溫、呼吸及血白細胞的數值，評估炎癥反應的嚴重程度，每15 min評估一次患者轉歸情況。本組9例患者均留置兩路輸液通道并采取特級護理，密切觀察生命體征變化。協助患者翻身，避免肺炎等合并感染癥狀的出現。遵醫囑按尿膿毒血癥、中毒性休克處理方案處理。予以吸氧、補液、補充血漿蛋白、采用廣譜抗生素抗感染、大劑量激素提高炎癥應激能力等常規抗感染性休克的治療。

2.2.2.2 腹部觀察 嚴密觀察患者腹部體征，若出現腹肌緊張，需考慮輸尿管穿孔，有尿液滲入后腹腔可能，應及時報告醫生。若術后24 h生命體征平穩可鼓勵患者下床活動。若無腹脹情況，術畢8 h后可常規進食；若有腹脹、腹肌緊張情況，要待腹部體征正常后再進食。本組患者無輸尿管穿孔發生。2.2.2.3 管道護理 輸尿管鏡碎石術后常規放置三腔導尿管，經皮腎鏡碎石術同時留置腎造瘺管，均應妥善固定。留置尿管時間一般為3～5 d，留置期間嚴密觀察引流是否通暢，防止受壓、折疊、扭曲、血塊阻塞；觀察尿液的顏色、性狀、量的變化，告知患者及家屬，術后如出現血尿是正常現象，一般血尿會由濃轉淡，不必驚慌。如出現血尿顏色加深則根據醫囑適當延長拔管時間，若出現大量血尿或血塊，應立即報告醫生。如導尿管被血凝塊、碎石阻塞，采用20 mL注射器抽取生理鹽水低壓沖洗抽吸導尿管，并回抽膀胱內血塊，根據醫囑應用止血藥物。鼓勵患者每天飲水2 500～3 000 mL，保持尿量>2 000 mL/d，既可以達到沖洗泌尿道、減輕細菌及毒素吸收，減少尿路感染機會，又有利于殘存結石的排出。本組有7例患者術后導尿管引流出血性尿液，根據醫囑使用止血藥物，未行生理鹽水抽吸，3～5 d血尿均消失；2例患者未出現血性尿液。2.3 出院指導 指導患者繼續用藥，交代藥物的作用及服用方法，遵醫囑按時足量足程予以抗炎、利尿、排石等后續支持治療，預防再次感染發生。囑出院后仍需大量飲水，每日保持2 000 mL以上。遵醫囑1～2周回院復查尿常規及拔除體內雙J管。

3 體會

當尿路感染出現臨床感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應(SIRS)征象即可診斷為尿源性膿毒血癥[3]。有報道[4]，尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的，其死亡率高達20%～40%。

鈥激光治療泌尿系碎石是目前各類碎石方法中較理想的一種，具有很好的發展前景[5]，有望成為腔內碎石治療的“金標準”。并發膿毒血癥是鈥激光碎石術后的嚴重并發癥，若治療期間護理不當，可危及患者生命[6]。Wagenlehner[1]指出，合并膿毒血癥時，主要從四個方面著手：(1)早期診斷。(2)早期針對性治療包括氧合的提高及抗菌藥物的應用等。(3)控制泌尿道及相關并發癥。(4)特異性膿毒血癥的治療。早期發現早期干預是治療成功的關鍵。本組1例患者手術中止，8例患者術后均在第一時間發現并采取措施，避免炎癥反應導致的嚴重膿毒血癥的發生。由于治療護理得當，應急措施及護理監護措施及時，使患者能轉危為安，預后良好。總之，早期治療及護理干預是疾病安全轉歸的重要保證。

[1] Wagenlehner FM,Pilatz A, Naber KG,et al. Therapeutic challenges of urosepsis[J]. Eur J Clin Invest,2008,38(2):45-49.

[2] van Nieuwkoop C, Bonten TN,Van'TW J,et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study[J]. Crit Care,2010,14(6):206.

[3] Honey R J U,Ordon M,Ghiculete D,et al.A prospective study examining the incidence of bacteriuria and urinary tract infection after shock wave lithotripsy with targeted antibiotic prophylaxis[J].The Journal of urology,2013,189(6):2112-2117.

[4] Qi H, Luo C,kiu C.[Treatment of urosepsis induced by extracorporeal shock wave lithotripsy: analysis of 4 cases[J].Journal of Southern Medical University, 2012,32(10):1523-1524.

[5] 葛廣成,李中興,馮瑞,等.經皮腎鏡取石術后尿源性膿毒血癥的診治[J].國際泌尿系統雜志,2014,34(1)：31-32.

[6] 黃潔夫,湛海倫,劉小彭,等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(7):164-166.

沈艷(1979-)，女，浙江金華，碩士在讀，主管護師，護士長，從事泌尿外科護理及管理工作

R473.6,R692.4

B

1002-6975(2015)07-0641-02

2014-08-04)