老年復雜性手指離斷顯微修復術患者圍手術期的護理

朱麗萍 汪延霞 沈逸文 傅育紅

(江蘇省無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院，江蘇 無錫 214063)

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老年復雜性手指離斷顯微修復術患者圍手術期的護理

朱麗萍 汪延霞 沈逸文 傅育紅

(江蘇省無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院，江蘇 無錫 214063)

目的 總結10例老年患者復雜性手指離斷施行再植、手部皮膚軟組織缺損行腹部帶蒂皮瓣修復的圍手術期護理。方法 密切觀察患者生命體征變化，正確判斷再植指血管危象及腹部帶蒂皮瓣血液循環，做好傷口護理，用藥護理，營養支持，合理體位安置，心理護理。指導早期活動，預防并發癥，加強功能鍛煉，促進手功能恢復。結果 共再植20指，其中18例完全成活；1例拇指再植末節壞死，1例拇示指再植拇指壞死。Ⅱ期腹部帶蒂皮瓣修復創面，9例皮瓣完全成活，1例皮瓣遠端壞死斷蒂時植皮修復。腹部供區創面愈合良好。患者住院期間無護理并發癥發生。結論 針對老年患者及手術的特點，制訂系統的專科護理措施，可提高患者復雜手指離斷再植及皮瓣修復的成功率，保證護理安全。

老年患者; 手指離斷; 再植; 圍手術期護理

Elderly patients； Finger amputation； Replantation； Peri-operative nursing

由于顯微外科技術的發展及臨床經驗的積累，患者特殊類型離斷損傷的顯微修復已不再是手術禁忌。我科2010年1月-2014年6月對10例老年復雜性手指離斷患者，在全身情況檢查完善且生命體征穩定的情況下，急診行斷指再植術，術后血供穩定行腹部帶蒂皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損術[1]，經圍手術期精心護理，取得較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男9例，女1例。年齡60～67歲，平均62.5歲。多為手部多發性損傷，致傷原因均為機器傷，其中旋轉撕脫離斷傷6例，2指以上的多指離斷6例。再植共20指。軟組織缺損面積：3 cm×5 cm～13 cm×8 cm。

1.2 方法 患者入院后快速有效做好術前準備，保證清創再植安全進行，遵醫囑術后擴容、抗感染、抗凝、解痙及鎮痛等藥物應用，密切觀察患者生命體征變化，正確判斷再植指血管危象，做好傷口護理，基礎護理，穩定患者情緒。予合理體位安置；供、受區傷口觀察；指導早期活動；預防并發癥；加強功能鍛煉；促進手功能恢復。

1.3 結果 本組10例患者共再植20指，其中18指完全成活，1例拇指再植末節壞死，1例拇示指再植拇指壞死。患者Ⅱ期腹部帶蒂皮瓣修復創面術，2～4周斷蒂，9例皮瓣完全成活，1例皮瓣遠端壞死斷蒂時植皮修復。腹部供區創面愈合良好。患者住院期間無護理并發癥發生。

2 護理

2.1 再植術的護理

2.1.1 術前準備 老年患者急診入院，創傷嚴重，失血較多，立即開放靜脈通道補液，迅速評估患者全身情況，局部予包扎止血，監測生命體征，維持血壓穩定。快速進行各項血液及心肺功能檢測。離斷指體分別做好標記保存于4 ℃左右的冷藏箱內，以減緩組織細胞的耗氧及代謝。綠色通道送至手術室，盡量縮短再植前的缺血時限。

2.1.2 術后護理

2.1.2.1 維持生命體征穩定 了解老年患者術中出血量、血壓、心率、血氣分析等情況。術后動態觀察血常規、血生化等指標，持續心電監測，直至穩定；記錄24 h尿量，預防急性腎衰；聽取患者主訴，對異常變化及時處理。繼續對患者基礎疾病高血壓、糖尿病、心臟病等密切觀察；在保證擴容的情況下，控制輸液總量及速度，防止加重心臟負荷；對有心血管疾病者，罌粟堿應減量并縮短使用時間，避免心律失常發生。

2.1.2.2 血管危象的判斷及預防 (1)再植術后24～72 h再植指易發生血管危象，但對于這類特殊離斷類型的再植，術后血管危象發生時間不太容易估計，患者血管條件相對較差，表現為血管內膜粥樣硬化、彈性差、口徑相對小[2]。本組2例患者再植術中行血管移植，1例左拇示中環指撕脫離斷傷，行中指部分移位再植再造拇指。術后1～7 d均嚴密觀察血液循環變化，每30～60 min觀察一次。(2)血液循環的觀察，通過指體的腫脹度、膚色、皮溫、毛細血管反應、側切口滲血等指標來判斷。掌握術中血管吻合情況及皮膚損傷情況，做好各項指標的對比觀察，綜合分析判斷動靜脈危象[3]。本組3例患者旋轉撕脫離斷傷，再植末梢皮膚色暗紅，腫脹不明顯，彈性稍差，但皮溫正常，毛細血管反應3～5 s，判斷為低供血狀態，給予放平肢體、保暖、烤燈照射，遵醫囑調整罌粟堿用量及次數，2～5 d后膚色逐漸轉紅，輕度腫脹，彈性好，供血恢復良好。1例左拇示指掌指關節(MP)平面撕脫離斷再植，術后4 d左拇膚色由紅變紫，腫脹由Ⅱ度轉Ⅲ度，有水泡，皮溫低，毛細血管反應<1 s，指腹做側切口，有深暗黑血液流出，判斷為靜脈危象，因無探查指證，予保守治療，撤除烤燈，以免增加耗氧，15～30 min挑撥放血1次，未明顯好轉，術后7 d 壞死。(3)病室溫度保持23～25 ℃；患者術后7 d絕對臥床；患指石膏托外固定制動，抬高30 cm，翻身時予健側臥位使患側不受壓。

2.1.2.3 傷口護理 再植指內敷料剪成多片小塊狀貼于創面，外敷料不要過緊，避免術后再植指充血腫脹，敷料影響靜脈回流，導致血管危象。對滲出多的傷口及時更換外敷料，內敷料用溫生理鹽水點滴保持濕潤，避免直接撕拉內敷料刺激傷口引起血管痙攣。

2.1.2.4 營養支持 本組7例患者創傷后均有不同程度的貧血、低蛋白等。予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐，補充機體營養，促進損傷修復。必要時予輸血。

2.2 腹部帶蒂皮瓣的護理

2.2.1 術前護理 再植術后10～14 d再植指血液循環穩定、確定成活，局部壞死分界線明顯及手部創面無明顯感染，予腹部帶蒂皮瓣修復。評估患者腹部皮膚是否有破損、疤痕及皮膚病等，護士向患者示范術后身體的特殊體位以及活動方法。

2.2.2 術后護理

2.2.2.1 體位護理 (1)患肢用布膠布或多頭腹帶貼胸位固定，下肢屈膝屈髖位，膝下墊軟枕。5例皮瓣面積較大的患者給予同側下肢石膏托屈膝屈髖位固定，避免自主活動肢體時，腹部皮瓣蒂部受牽拉撕裂或使皮瓣張力增高致靜脈回流障礙。(2)麻醉恢復后，床頭可間歇抬高15°～20°，以減輕腹部張力。(3)術后第一天，護士協助患者下床活動，特別是保持軀體的向前屈曲，使皮瓣保持松弛狀態，及時糾正患者不良姿勢造成皮瓣的扭曲、折疊。大面積修復且下肢有石膏固定的患者，5～7 d拆除石膏后下床。(4)夜間查看并確定患肢固定是否牢靠，避免翻身、睡夢中脫出，致手術失敗。(5)患者強迫體位適應后，上臂與胸部的固定可以寬松，甚至完全解除，以利于腕、肘、肩關節的活動。指導患者進行患側肩關節的活動：聳肩→沉肩→肩胛前伸→肩胛后縮肩關節環轉。

2.2.2.2 觀察皮瓣血運 觀察皮瓣蒂部有無牽拉、絞窄、卡壓，遠端膚色、腫脹度、毛細血管反應。面積大的皮瓣邊緣的血液循環相對蒂部要差。本組1例皮瓣術后第2天腫脹Ⅲ度，膚色花紫，毛細血管反應快，判斷靜脈回流障礙，給予拆除皮瓣邊緣縫線減輕張力，皮瓣逐漸轉紅，但遠端部分有少許壞死。

2.2.2.3 傷口護理 將皮瓣與基床之間用敷料隔開，防止局部持續潮濕致皮膚抵抗力降低或破損。觀察滲出及引流液體，如有色暗、濃稠、有異味，一旦出現，及時拆開部分縫線，使引流通暢。同時遵醫囑應用抗生素。本組1例患者術后3～5 d出現滲液增多，細菌培養陽性，遵醫囑予敏感抗生素應用，及時控制了感染。再植指未出現血管危象。

2.3 皮瓣斷蒂后護理 腹部皮瓣2～4周斷蒂，腹部供區1周內用腹帶固定，4例腹部傷口間斷拆線，3例延遲拆線，避免活動及咳嗽時傷口裂開。本組患者腹部傷口均順利愈合。因再植指的感覺神經未恢復及腹部皮瓣感覺遲鈍，向患者宣教防燙傷、防凍傷等保護常識。

2.4 心理護理 意外創傷使患者情緒抑郁、悲觀，溝通時親切稱呼，充分運用肢體語言安慰患者。因創傷的復雜性及手術的多次性，患者住院周期長，除做好各項觀察護理外，還應注意患者治療過程中的不適感覺，及時做好判斷處理，確保患者的安全。

3 小結

老年患者復雜性手指離斷顯微修復的圍手術期護理重點是：首先保證患者生命體征的穩定；同時給予精細的護理；保證再植及皮瓣的成活及恢復較理想的功能；預防各類并發癥，提高老年患者的生活自理能力。

[1] 顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2002:615-636.

[2] 楊慶民,王晨霖,畢衛偉,等.老年斷指再植臨床體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2008，23(11)：949-950.

[3] 張靜,郭永強,顧欣欣，等.皮神經筋膜蒂島狀皮瓣修復再植后手指皮膚缺損的護理體會[J].護士進修雜志，2011,26(2)：139-141.

朱麗萍(1970-)，女，江蘇無錫，本科，副主任護師，護士長，從事顯微外科臨床護理及管理工作

R473.6,R658.1

B

1002-6975(2015)19-1774-02

2015-04-19)