16例特殊類型膽脂瘤型中耳乳突炎診治體會

王志剛 張鐳

河南開封市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科 開封 473000

膽脂瘤型中耳乳突炎是慢性化膿性中耳炎的一種亞型，通常表現為膿性耳漏、聽力下降等，無法用保守方法治愈。手術治療有完璧式，聯合徑路，乳突根治等。2006 －10—2012 －10 間，我們對16例特殊類型膽脂瘤型中耳乳突炎患者行外耳道入路手術，現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以期提高其診斷率以及治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中男4例，女12例;年齡9～52歲，中位年齡36歲。病史1～3 a。臨床表現:膿血或膿性耳漏16例(均無明顯臭味)，間斷性耳悶9例，持續性聽力下降3例，低頻耳鳴3例，高頻耳鳴1例。檢查:外耳道有膿性分泌物，清理后見外耳道后壁或后上壁有肉芽生長，摘除肉芽鼓膜正常(5例曾數次在數家醫院門診摘除肉芽)，全部病例曾按外耳道炎給予口服、滴藥、理療等治療。電測聽:聽力正常10例。傳導性聾5例:氣骨導差10～20 dB 2例，20～40 dB 3例。混合性聾1例，語言頻率骨導均值25 dB，氣骨導差均值20 dB。聲導抗:13例為A 型圖(外耳道息肉摘除后)，3例為As 型圖。CT:外耳道、上鼓室占位性病變9例，單純上鼓室占位性病變7例(外耳道肉芽已摘除)，乳突沒有炎癥或有極輕微的黏膜增厚。

1.2 治療方法 全身麻醉后耳上橫切口取顳肌筋膜晾干備用。行耳內切口，剝離外耳道后壁皮膚、越過肉芽生長皮膚缺損處至鼓環，電鉆自肉芽生長處磨起，逐步擴大，暴露出肉芽、膽脂瘤。按病變大小擴大術區，能完全取出膽脂瘤時停止擴大術區，徹底清除病變。11例完全清除未觸及聽骨鏈的病變組織，2例病變組織觸及聽骨鏈未造成破壞，單純清除病變，3例砧骨破壞行聽骨鏈重建。將破壞的砧骨修整為一端窩裝、一端Y 型，橋結于鐙骨頭、錘骨柄。取外耳道軟骨修整后嵌入缺損處電鉆磨出的骨槽內。重建上鼓室外側壁及外耳道后壁。修剪顳肌筋膜貼敷于軟骨上，外耳道皮膚覆蓋。碘仿紗條填塞10 d 后取出。病變送病理檢查。

2 結果

病理檢查16例均為膽脂瘤，包膜完整，9例伴有肉芽。13例單純清除病變、修補外耳道骨壁，3例行聽骨鏈重建，2例抽出紗條后見鼓膜緊張部出現小米粒大小穿孔，外耳道少量稀薄分泌物滲出，清理換藥1 周后穿孔愈合。隨訪6～18個月，全部干耳。電測聽:12例正常，3例氣骨差20～40 dB，術后10～15 dB，1例語言頻率骨導均值25 dB，氣骨差10 dB。全部病例取外耳道軟骨修整后重建上鼓室外側壁及外耳道后壁，術后外耳道形態均正常。3例低頻耳鳴患者耳鳴消失，1例高頻耳鳴患者耳鳴強度減輕。

3 討論

3.1 病因 膽脂瘤型中耳炎先天性者罕見，獲得性者占98%［1－2］。中耳炎癥時，炎性病變可造成鼓膜向內粘連形成內陷袋，炎癥同時浸潤、刺激內陷袋內鱗狀上皮致其過度增生、凋亡、角化脫落，堆積在局部。隨著堆積的角化上皮積累增多，各種溶骨性化學物質和炎性介質、細胞因子的產生，壓迫、破壞局部鼓膜、骨質吸收，侵入中耳腔形成膽脂瘤。既往臨床公認的病理機制學說有:內陷袋學說;上皮移行學說;基底細胞層過度增生學說及化生理論［3］。但鼓膜完整表現為外耳道炎的中耳膽脂瘤發病機制不能用以上學說來解釋。

分子生物學發展為膽脂瘤型中耳乳突炎的發病機制研究提供便利的條件。組織學觀察認為，膽脂瘤由三部分構成:膽脂瘤上皮、囊內容物、膽脂瘤基質。膽脂瘤上皮由角化鱗狀上皮構成，由外至內依次為基底層、棘層、顆粒層、角化層四層。膽脂瘤基質主要為膽脂瘤外周部分，由肉芽組織和炎癥侵犯的上皮下結締組織構成。目前，關于引起鱗狀上皮增殖、骨質破壞機制方面的研究表明，局部炎癥反應在膽脂瘤及肉芽的發生發展過程中起著重要作用［4］。有報道提示，局部炎癥在膽脂瘤的發生、發展過程中起著重要作用［5］。本組病例主要表現為外耳道炎，鼓膜正常，術中見膽脂瘤囊袋完整，從外耳道破壞處向上膨脹性生長，外耳道炎在此類疾病中的發病過程中可能起著重要的作用。積極治療外耳道炎對此類疾病有預防作用。

3.2 診斷 中耳膽脂瘤患者的首要癥狀之一是聽力下降［6］，檢查多伴有松弛部或緊張部穿孔。但本組病例多表現為膿血或膿性耳漏，鼓膜無穿孔，聽力大部分正常或下降不明顯，均按外耳道炎進行過治療，包括口服藥物、外耳道滴藥、理療。5例曾數次在不同醫院門診摘除肉芽等的治療。由于鼓膜完整，聽力下降不明顯造成了誤診，須與化膿性中耳炎、外耳道膽脂瘤、外耳道炎相鑒別［7］。頑固性外耳道炎及反復性肉芽生長應該檢查其原因。盡管許多種機制均可導致膽脂瘤的產生［8－9］，但骨質破壞是其恒定特性。高分辨率CT 掃描可顯示中耳細小軟組織塊影及外耳道、中耳腔的骨質破壞，是其重要診斷方法。其誤診原因，一是先入為主的習慣性思維，二是此組病例的的特殊性，三是未行顳骨CT 檢查。長期不易治愈的外耳道炎應尋找其原因，以免誤診、誤治。

3.3 治療 膽脂瘤型中耳炎［10］是目前耳科學中常見而又棘手的疾病，雖手術治療原則一致，但療效受到很多因素的影響［11］，如患者年齡、醫師水平與技術方法，鼓膜穿孔大小，中耳有無活動性炎癥及咽鼓管功能等。不同病變情況采取不同手術方法，王元風［12］采用3 種手術方式對一期鼓室成形進行比較，認為以外耳道—乳突聯合進路方法為優。

膽脂瘤型中耳炎手術可徹底清除病變，改善通氣引流條件，提高聽力恢復功能，手術方式應根據病情加以選擇。我們按照病變范圍進行手術，在確保病變徹底清除的基礎上，保留乳突氣房，盡量縮小手術范圍，減小創傷，有利于術后修補、恢復原來的解剖結構和功能。

我們均經過外耳道入路采用耳內切口，其優點是:(1)便于直接暴露和切除病變。(2)獲得一個幾乎垂直于鼓膜的管狀視野，更方便于中耳操作。(3)創傷最小，保留正常乳突氣房結構，便于觀察中耳結構，利于聽骨鏈成形。張志鋼［13］依據錘砧關節與膽脂瘤的位置，將上鼓室膽脂瘤分為I 型和II 型，I 型為膽脂瘤范圍僅達錘砧關節表面，而未累及錘砧關節。II 型為膽脂瘤侵蝕范圍超過錘砧關節達上鼓室前間隙且錘砧關節受累。本組資料I 型病例13例，II 型3例，I 型病例需早期診斷和治療，減小創傷和并發癥發生。

［1］黃選兆，汪吉寶. 實用耳鼻咽喉科學［M］. 北京:人民衛生出版社，1998:853 －855.

［2］Swartz JD，Varghese S. Pars flaccida cholesteatoma as demonstrated by computed tomography ［J］. Arch Otolaryngol，1984，110(8):515 －517.

［3］孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)解讀［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(1):6.

［4］徐志文，倪海峰. 膽脂瘤型中耳炎骨質破壞機制及手術治療［J］.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2005，29(4):252 －253.

［5］張全安.膽脂瘤型中耳炎的病理行為及臨床演變模式［J］.中華耳科學雜志2004，2(4):278 －279.

［6］葉放蕾，趙堃，陳蓓，等. 中耳膽脂瘤聽骨鏈破壞與傳導性聽力損失的關系［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(13):701.

［7］王輝兵，于飛，單希征，等. 廣泛型外耳道膽脂瘤的臨床特點及手術治療［J］，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(10):468 －471.

［8］Goycoolea MV，Huer MM，Muchow D，et al. The theory of thetrigger，the bridge and the transmigration in the pathogenesis of acquired cholesteatoma［J］. Acta Otolaryngol，1999，119(2):244 －248.

［9］劉良發，韓東一，楊偉炎.中耳乳突膽脂瘤的診斷和治療進展［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(2):157 －160.

［10］中華醫學會耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(1):485.

［11］邱建華.鼓室成形術的有關問題［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8):637 －640.

［12］王元風，方瑜，曹曉林，等. 膽脂瘤中耳炎的手術方式選擇［J］. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(2):70 －72.

［13］張志鋼，鄭億慶.陳穗俊.局限性上鼓室膽脂瘤的臨床分型與治療初探［J］. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(22):1 009 －1 011.