加長柄髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的體會

黃民贊

廣西貴港市第二人民醫院 貴港 537132

股骨粗隆間骨折是老年人群常見的損傷。因高齡患者體質偏弱，且合并有骨質疏松癥、糖尿病等基礎病變，保守治療的病死率遠高于手術治療的患者［1］，故臨床常選擇人工股骨頭置換手術治療［2］。2012 －12—2013 －12 間，我院對收治的30例高齡股骨粗隆間患者，應用加長柄髖關節置換術治療，骨折愈合良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男18例，女12例;年齡58～76歲，平均66.82歲。左髖17例、右髖13例。Evans 分型:Ⅱ型15例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例。合并疾病:高血壓8例、冠心病2例、糖尿病6例、心肌缺血3例、腦梗死后遺癥2例、膽囊炎1例、慢性支氣管炎2例。

1.2 手術方法 (1)術前準備:檢查肺功能，吸氧和心電監測，改善心肌缺血及微循環。請內科會診控制內科合并疾病。皮膚牽引固定，下肢疼痛者及肌肉發達者給予骨牽引固定。在確定患者具備手術指征及手術耐受性后，擇期進行手術治療。(2)手術操作:30例患者中，12例選擇生物型髖，18例選擇骨水泥型髖。選擇第三代骨水泥技術，沖洗髓腔、加壓填塞骨水泥，遠端給予栓子阻擋。30例患者都選擇后外側弧形切口，將筋膜、外旋肌群切開，保留臀中肌，讓骨折局部區域清楚顯露，實施解剖結構重建和標準截骨，安裝人工雙極股骨頭。先以克氏針固定，再穿入鋼絲對骨塊環扎固定。安裝操作完成后將后側關節囊、外旋肌群縫合至原位。局部骨質剔除而不能縫合的患者，以克氏針轉子鉆孔后縫合，關閉切口。(3)藥物治療:術前30 min 給予抗生素預防感染。術后給予兩聯抗生素療，以心肌極化液來改善心肌功能，以低分子肝素預防深靜脈血栓。手術當天補液2 000 mL，術后2 h 檢查血生化及血常規，血紅蛋白＜70 g/L 者輸血。同時，糾正電解質紊亂，恢復正常飲食。(4)支具治療:術后1～2 d 應用彈力繃帶包扎，第3 天換藥時拔除引流管及彈力繃帶，指導患者鍛煉膝踝關節屈伸。(5)術后康復:術后第3 天開始指導患者嘗試訓練股四頭肌，疼痛緩解后進行膝關節及踝關節屈伸訓練。骨水泥型關節置換者術后2 周可嘗試下地活動，可在有助行器的室內嘗試步行鍛煉。生物型關節置換者術后下地時間需延長到3 周以后。

2 結果

30例患者均獲隨訪12個月，切口均愈合良好，術后2 周拆線。住院時間(19.50 ±2.82)d。術后2例肺部感染、2例心力衰竭。均經保守治療后治愈或明顯緩解。隨訪末期3例出現髖關節或大腿疼痛(其中1例下肢長度不等)、1例下肢長度不等需扶拐步行，其他26例患者都能生活自理，骨折愈合良好。以Harris評分量表評價髖關節功能恢復情況，得分90～100 分者為優，得分80～89 分者為良，得分70～79 分者為可，得分低于70 分者為差。本組評價結果為:優16例、良10例、可3例、差1例，優良率86.67%。

3 討論

高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術已經成熟，但部分醫生仍傾向于選擇內固定術［3］。但患者本身多存在骨質疏松癥，多為粉碎性骨折，內固定手術中難以解剖復位，而簡單復位又不能形成力學傳導軸線，容易發生髖內翻、螺釘移位或股骨頭螺釘切割等不良情況［4］。且內固定術創傷大、剝離范圍廣、出血多。而關節置換術可以明顯縮短手術時間、降低出血量，更有利于恢復其生活自理能力，醫患雙方都更愿意接受［5］。在關節置換術中常規關節柄長度127～150 mm，加長柄長約180 mm，還可根據骨折程度及類型定制其長度，從而滿足需求［6］。股骨粗隆間骨折時，股骨柄近端髓腔開口后卡壓作用減弱或消失，為穩定假體，需遠端股骨柄插入髓腔的深度能有效穩定股骨干。關節置換術后髓腔內假體柄穩定作用距離＞70 mm，而常規假體柄長度不夠而難以發揮穩定作用，容易引起內翻或股骨干應力集中［7］。術中操作時動作應規范且輕柔，并盡量縮短手術時間，并以鋼絲環扎固定骨折塊解剖復位，此外還應注意假體安裝角度準確。簡單類骨折復位可在其顯露過程中直接復位，復雜類骨折或解剖關系不清晰時可在植入假體后再復位。術后常見的并發癥有雙下肢不等長、股骨柄松動、跛行等。本組30例患者經過加長柄關節置換術后，整體骨折愈合良好，Harris 評價關節功能恢復優良率86.67%。效果肯定。

［1］James P.WaddeU，Jane Morton，Emil H.Schemitseh.The role of total hip replacement in interehanterie fractures of the femur［J］.Clinical Orthop and related research.2004.429:49 －53.

［2］王世魁，周全，陳燕才.高齡股骨粗隆間骨折的加長柄關節置換治療［J］.西南國防醫藥，2013，23(5):520 －522.

［3］馬勝利，馬宏林，潘磊，等. 加長柄股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(4):335 －337.

［4］趙資堅，鄒育才，劉夢璋.股骨粗隆重建加長柄人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26(4):331 －332.

［5］Frihagen F，Grotele M，Madsen J，et al.Outcome after femoral neck fractures:a comparison of Harris Hip Score，Eq－5d and Barthel Index［J］.Injury，2008，39(10):1 147 －1 156.

［6］錢濤，夏永發，項杰，等. 加長柄人工髖關節假體置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效觀察［J］. 浙江中醫藥大學學報，2014，38(5):605 －607.

［7］桑建新，劉世興，張俊杰，等. 骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折［J］. 河南外科學雜志，2014，20(1):24 －26.