經肱三頭肌兩側入路內固定術治療肱骨髁間骨折臨床分析

馮三剛

河南汝州市第四人民醫院骨科 汝州 467500

肱骨髁間骨折指內外髁部及內外髁上2 cm 骨折［1］，是累及肘關節的嚴重創傷，多為直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的復雜性，難以達到解剖復位和堅強固定的目的，尤其是合并骨質疏松者，又不能進行早期功能鍛煉，故常影響肘關節功能恢復，是為數不多的較難處理的骨折類型之一。2010 －01—2014 －01，我科對38例肱骨髁間骨折患者實施經肱三頭肌兩側入路內固定術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男，28例，女10例;年齡21～66歲。致傷原因:跌倒摔傷26例，交通事故傷7例，墜落傷5例。所有患者均在受傷后1～7 d 入院，經X 線攝片確診為閉合性肱骨髁間骨折，左側20例，右側18例，無血管神經損傷。合并顱腦損傷4例，閉合性腹部損傷5例。

1.2 手術方法 簡單復位，用石膏托臨時固定。請有關專業對合并癥進行相應治療。傷后4～8 d，待病情穩定后在氣管插管全麻或臂叢麻醉下施術。(1)取仰臥位，患肢近端放置充氣止血帶，屈肘置于胸前，常規消毒鋪巾。取肱骨中下段至尺骨鷹嘴下肘后正中切口長約5～8 cm。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側游離皮瓣，由肱三頭肌內外側間隙進入。(2)在尺神經溝處解剖游離出尺神經，用橡皮膜牽向內側，直視下予以保護。(3)不同角度屈曲肘關節，將肱三頭肌牽開，顯露肱骨遠端及滑車關節。把骨折處的積血及不利于復位的碎骨片清除干凈。(4)將髁間骨折塊整復后，根據骨塊大小及其對應關系選擇內固定物。一般以直徑3.5 mm 拉力螺釘或空心螺釘自滑車中心貫穿并適度加壓;若骨折塊過小，可用克式針或全螺紋螺釘固定，將滑車關節面解剖復位，把髁間骨折變為髁上骨折后復位。用2 克氏針從內外髁部向對側近端交叉將肱骨髁上復位并臨時固定。選擇合適的Y 形鋼板，使之緊貼肱骨背面，鉆孔擰入合適螺釘;若為粉碎骨折，可選兩側鎖定解剖鋼板或AO 重建鋼板、管型鋼板調整其形狀，分別置于外側柱后方，內側柱骨棘上，選用合適螺釘固定。術中盡量保留附著在骨塊上的軟組織。最后將尺神經前置。沖洗創面，徹底止血，放置引流，關閉切口。

1.3 術后處理 屈肘90°用前臂托帶懸吊固定患肢。24 h 后拔除引流。1～2 d 后開始行腕部及肘關節主動屈曲鍛煉。每天加大肘關節活動角度，直至肘關節功能恢復。術后1、3、6、12個月復查X 線片，了解骨折愈合情況，酌情增加肘關節力量訓練。

2 結果

本組38例患者均獲6～18個月隨訪，骨性愈合良好。依據Cassebaum 評分系統評定肘關節功能［2］，本組38例患者中，優28例，良7例，可2例，差1例。優良率92.11%。

3 討論

肱骨髁間骨折是涉及肘關節的嚴重損傷，多由直接暴力所致。由于具有不規則解剖結構、骨折遠端骨量少的特點，加之多為粉碎性骨折且骨折端有移位，易并發肘關節僵硬，因此，成為臨床較難治療的骨折之一。恢復骨折對位和關節面的解剖復位、牢固有效內固定，可保證早期進行患肢功能鍛煉，是恢復肢體功能的關鍵［3］。我們采用經肱三頭肌兩側入路的方法，并根據骨折的具體情況，分別行雙鋼板、螺釘或Y 型板內固定治療，經6～18個月隨訪，獲得滿意效果。

3.1 手術入路 正確選擇手術入路是手術成功及恢復肘關節功能的重要保障［4］。臨床常用肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌劈開及肘后側入路三種方法［5］。肱三頭肌劈開入路法，易導致肌肉斷面大面積腫脹、滲出、纖維化攣縮及周圍粘連，且術后石膏外固定時間較長，容易導致關節僵硬。肘后側入路法便于手術操作、顯露肱骨髁間并可避免肱三頭肌損傷，利于早期進行鍛煉。但需尺骨鷹嘴截骨，不易為患者所接受，且術后可能發生骨折不愈合、內固定物脫出及骨性關節炎的危險。經肱三頭肌兩側入路法是通過肌肉間隙和伸屈肘關節進行手術操作。肘關節屈曲15°～30°，可便于髁上骨折處理，屈曲30°～45°時，可充分顯露滑車，能完全滿足髁間骨折復位和牢固固定的要求［6］。我們采用該入路法進行內固定術，手術野暴露滿意、出血相對較少、創傷小，可以早期行肘關節功能鍛煉，術后患者肘關節功能恢復好。

3.2 內固定選材及方式 應根據不同骨折類型，合理選擇內固定材料和方法，有助于獲得滿意效果。鎖定鋼板角穩定功能相對較好，把持力好，固定牢靠，患者可進行早期功能鍛煉，較好防止術后關節僵硬。鋼板設計符合肱骨遠端的解剖形態，無需進行塑形。操作簡單、方便，術中無需廣泛剝離軟組織，有利于骨折的愈合［7］。“Y”型鎖定鋼板，符合肱骨遠端的解剖學特點，不需塑形，且鎖定螺釘能在多個角度穿釘，抗旋轉能力強，具有角穩定作用，尤其適于骨質疏松的患者。但分叉角度會影響鋼板及螺釘放置，術中選擇合適的Y 型分叉角度及塑形，以使鋼板與內外側柱緊密貼服。雙鋼板固定能夠提供牢固的穩定，內側柱用5～7 孔半管型鋼板，后外側柱用3.5 mm 5～7 孔系列重建鋼板，在兩個平面上呈垂直交叉固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別適用于粉碎骨折和不能獲得折塊加壓的患者。對于髁間骨塊的處理，需要配合應用空心螺釘、拉力螺釘或鋼針。若管型、重建鋼板塑性不理想或固定牢固性有限，尤其是骨質疏松明顯時，應選擇鎖定解剖鋼板［8］。對于碎骨塊較小的骨疏松患者，克氏針張力帶內固定可將碎骨塊牢固的固定在一起，恢復骨折間的解剖關系［9］。

總之，對肱骨髁間骨折患者采用肱三頭肌兩側入路，酌情行肱骨髁雙鋼板、螺釘或Y 型鋼板內固定治療，能達內固定穩定、早期進行功能鍛煉及促進肘關節功能恢復的目的，是治療肱骨髁間骨折較理想的方法。

［1］丁浩，張衛.雙鎖定鋼板手術治療肱骨髁間骨折近況［J］.中國保健營養，2013，4(上):1625 －1626.

［2］梁紹興.采用Y 型鎖定鋼板內固定治療成人肱骨髁C 型骨折的臨床觀察［J］.河南外科學雜志，2012，19(4):103.

［3］蔣正武，謝躍，趙越.雙鎖定鋼板內固定術治療成人肱骨髁間骨折療效觀察［J］.山東醫藥，2013，53(40):73 －75.

［4］榮國威，王承武. 骨折［M］. 北京:人民衛生出版社，2007:464 －465.

［5］邵旭輝.鎖定鋼板內固定術治療肱骨髁間骨折療效觀察［J］.河南外科學雜志，2014，20(2):91.

［6］張貴林，李 楠，伊明江，等.經肱三頭肌兩側人路治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志，2001，21(5):279 －282.

［7］陳健，劉杰.鎖定鋼板內固定治療成人肱骨髁間骨折［J］.長江大學學報，2011，8(1):173 －174.

［8］劉搖峰，夏良平. 肱骨髁鎖定解剖鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2011，14(1):95 －96.

［9］楊冰. 截骨入路多釘固定治療肽骨髁間骨折［J］. 中國骨傷，2002，15(1):32.