雙側重建鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折23例療效分析

韓坤 孔祥濤 李靜華

河南新鄉市第二人民醫院骨一科 新鄉 453000

肱骨遠端髁間骨折是一種嚴重的肘關節內骨折，因骨折粉碎重，累及滑車、肱骨小頭、干骺端，有時還合并其他損傷，治療較為困難。雙鋼板技術治療肱骨髁間骨折，其優良的力學特性，雙柱固定滿足早期進行功能鍛煉是術后康復的保障［1］。2009 －05—2013 －06 間，我們采用雙鋼板內固定技術治療23例成人肱骨髁間粉碎型骨折患者，療效肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例中男14例，女9例;年齡19～66歲，平均42.5歲，均為新鮮骨折。按照AO 分型:C1 型10例，C2 型6例，C3 型7例。致傷原因:車禍傷11例，摔傷9例，重物砸傷3例。合并傷:顱腦損傷2例，尺橈骨折1例，肋骨骨折1例，尺骨鷹嘴骨折2例，尺神經損傷2例。開放性骨折4例均于傷后6～8 h內手術，閉合性骨折均于入院后10 d 內手術。

1.2 手術方法 臂叢或氣管插管全身麻醉，健側臥位，上臂根部氣囊止血帶控制出血，患肢放于體位架傷肘屈曲90°，前臂垂于胸前。取肘后正中入路，經肱三頭肌“舌形瓣”入路13例，頸尺骨鷹嘴V 型截骨入路10例，頸尺骨鷹嘴骨折入路2例。常規顯露尺神經予以保護。充分顯露骨折端，清理嵌插的軟組織與積血，將粉碎的肱骨滑車、肱骨小頭及干骺端直視下復位，以克氏針臨時固定，滑車及肱骨小頭復位后沿滑車旋轉軸以AO 3.5 mm合適長度松質螺釘行軸心固定。若干骺端明顯骨缺損則行自體髂骨植骨。對關節面粉碎者，骨折塊間不進行加壓，以免滑車狹窄變形。重建滑車及肱骨小頭后，于內外側柱行雙側重建鋼板固定。內側柱鋼板經塑形后置于骨嵴，外側柱鋼板塑形后放于其外側或后外側。內固定物均不可涉及鷹嘴窩及冠狀窩。尺骨鷹嘴截骨者及鷹嘴骨折者，行解剖復位后以克氏針張力帶技術固定。被動活動患肘關節伸屈活動度良好、無明顯肘內外翻畸形后，若發現尺神經于內固定物接近，則將尺神經前置。本組雙側鋼板垂直放置20例，平行放置2例，自體髂骨干骺端移植6例，尺神經前移4例。術畢放松止血帶，沖洗創口，止血，放置引流管，縫合肱三頭腱及皮膚。合并尺橈骨骨折者術中一并行鋼板內固定治療。

1.3 術后處理 (1)引流管術后24 h 引流量＜50 mL 時拔除。(2)常規抗炎防治感染。(3)合并尺神經損傷者術后口服甲鈷胺片治療1.5個月。(4)合并顱腦損傷者術前依會診意見專科治療，直至平穩后手術。(5)術后2～3 d 根據骨折固定情況，在醫師指導下行循序主被動肘關節伸屈功能訓練及前臂旋轉功能訓練。

2 結果

本組23例經術后12～36個月(平均18.5個月)隨訪，骨折于4～10個月均獲愈合，平均愈合時間6個月。根據Mayo 評分［2］系統:優12例，良7例，可3例，差1例，優良率82.61%。術后繼發創傷性關節炎3例，另3例C3 型骨折術中行肱三頭肌“舌形瓣”入路者，術后經積極訓練仍有輕度關節僵硬、活動受限，其中1例出現骨化性肌炎情況。1例年齡較大合并骨質疏松者因內固定物部分松動及訓練依從性差而患肘關節功能恢復不理想。4例行尺神經前移患者，術后2～3個月內原有尺神經癥狀均逐漸消失，無明顯遺留肌力、感覺障礙。

3 討論

切開復位內固定被認為是肱骨遠端髁間骨折的標準治療［3］。治療目的是恢復干骺端的骨量，良好的軟組織愈合且無感染，遠端骨折塊與骨干愈合，獲得穩定的、活動良好的關節。本組患者除個別依從性差的療效不理想外，多數經術后早期功能訓練而獲得了良好的肘關節功能，體現了術后重視患肘功能康復訓練的重要性。但本組部分患者術后雖經積極功能訓練，仍有輕度關節僵硬、活動受限。可能與下列因素有關:(1)肱骨髁間骨折多為粉碎性，骨與關節軟骨多已受累。(2)部分骨折未能獲得解剖復位及可靠內固定，術后骨折穩定性不足及關節面不平整，直接影響患肘功能訓練及恢復。(3)肘關節及周圍軟組織合并損傷較重，這些損傷的軟組織如肌肉、韌帶、關節囊等在修復過程中極易瘢痕化和粘連，加之骨折愈合有纖維組織及骨痂形成，使鷹嘴窩結構變淺，影響了患肘關節屈伸活動。(4)外固定時間過長，忽視患肘關節早期功能訓練，錯過了鍛煉時機。(5)局部感染、炎癥，炎性瘢痕愈合、炎性滲液侵蝕致關節軟骨、韌帶破壞，關節失穩等。值得日后總結及重視盡可能避免發生。

肱骨髁間骨折常見于老年患者，因骨質疏松常致骨折粉碎嚴重，故對于治療具有一定挑戰性。近年來，多數學者一直致力于通過手術切開復位以求達到骨折的解剖復位，借助各種內固定材料以達到穩定可靠的固定，應用骨科微創技術減少醫源性損傷，從而獲得創傷后最大的關節活動功能恢復。雙鋼板固定合力軸接近肱骨力線軸，內固定力學優勢的提升，降低了發生內固定失敗的概率［4］。但在手術入路、手術方法、鋼板的選擇及放置，是否需截骨、植骨以及尺神經位置是否需前移方面仍存在不同看法及爭議［5］。我們認為:對于AO 分型中的C1 及部分C2 型骨折，宜選用經肱三頭肌“舌形瓣”入路或肱三頭肌兩側入路較方便手術。對C2 及C3 型骨折及尺骨鷹嘴原有完全骨折者，宜行尺骨鷹嘴截骨或經尺骨鷹嘴入路手術。如此選擇入路，能較好地完成手術顯露及內固定物放置，提高骨折的解剖復位率及內固定可靠程度，為術后患肘關節早期開始功能鍛煉提供了可能。對于內固定材料的選擇應以簡單、占位小、固定確切可靠、固定后不妨礙肘關節功能為首選。而對于手術方式的選擇應以入路直接、安全可靠、良好顯露、對周圍軟組織損傷小為考慮首選。

手術注意事項:(1)術中剝離骨折端需注意保護連接的軟組織及骨膜，最大限度保護骨折端血運。(2)雙鋼板固定前應首先利用克氏針及螺釘重建肱骨遠端關節面，將C 型骨折轉變為A型骨折，再以兩個垂直放置的雙鋼板重建內外側雙柱結構。(3)雙鋼板固定前需依從擬固定部位預先塑形，并盡量避開尺神經放置。(4)因雙鋼板固定更符合生物力學，固定強度大，術后即可視患肘腫脹及疼痛情況盡早開始主、被動功能訓練，既獲得良好的活動度，又促進了骨折愈合。(5)關于尺神經是否前移，應視尺神經溝是否光滑完整，有無內固定物刺激及尺神經有無損傷而定［6］。我們體會，對于術前即有尺神經損傷表現、術中發現累及尺神經溝的粉碎性骨折以及術中尺神經與內固定物接觸較近的，應行尺神經前移處理，除此之外，無需常規將尺神經前移。

［1］呂一鳴，柴益民.肱骨遠端骨折手術治療進展［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28(5):496 －498.

［2］Morrey B，An K. Functional evaluationofthe elbow. ［M］//lampert R. The elbow and its disorder. 3rded. Philadelphia:WB Saunders Company，2000:74 －83.

［3］余愛玉，胡生庭，丁真奇，等. 肱三頭肌間隙入路治療肱骨髁間骨折［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):847 －848.

［4］高強，吳萍，牛曉健，等. 后正中入路雙重建鋼板內固定治療肱骨下1/3 骨折［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2014，29(3):304 －305.

［5］廖前德，趙元廷，朱勇，等.雙鋼板技術治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折［J］. 中華創傷骨科雜志，2011，13(4):385 －387.

［6］曾青東，方國華，陳雪榮，等.AO 雙鋼板治療肱骨髁間骨折療效分析［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(1):23 －24.