經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效

湯雪貴 鄧小柱

河南義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院 義馬 472300

胸腰段脊椎骨折約占脊柱骨折的50%［1］，常通過手術(shù)對椎管的有效減壓而解除骨折塊對脊髓或馬尾等神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊椎正常形態(tài)和脊柱穩(wěn)定，最終促進(jìn)受傷部位神經(jīng)功能的良好恢復(fù)。2011 －01—2012 －12 間，我們對38例胸腰椎爆裂性骨折患者應(yīng)用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例中男20例，女18例;年齡28～70歲，平均43.58歲。均為單一椎體爆裂骨折。骨折原因:高處墜落傷10例，交通事故傷22例，重物砸傷6例。按Denis 分型:A型20例，B 型18例。骨折部位:T116例，T129例，L17例，L26例。均伴有不同程度的神經(jīng)損傷。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按ASIA分級:C 級6例，D 級12例，E 級20例。無合并其他部位損傷。排除嚴(yán)重心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌證。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均2.18 d。均行脊柱正側(cè)位X 線、CT 和MRI 檢查。后凸Cobb 角:傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板的夾角。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，取俯臥位，以傷椎棘突為中心做后正中切口，充分暴露傷椎直至和上下方鄰近的一節(jié)椎骨。復(fù)位椎管前壁骨折，解除脊髓和神經(jīng)壓迫。在C 型臂顯示下軸向撐開患椎，對脊柱排列進(jìn)行重建，促進(jìn)患者椎體高度及椎間隙高度后，椎弓根螺釘植入傷椎兩側(cè)，連接棒根據(jù)固定節(jié)段脊柱曲度塑形，置人后與螺釘鎖緊，并裝上橫向連接桿鎖定。最后在切口內(nèi)放置1 根負(fù)壓引流管，48 h 內(nèi)拔除。鎖緊固定釘進(jìn)行固定，必要時(shí)根據(jù)椎體損傷程度行自體髂骨關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨融合。術(shù)畢放置負(fù)壓引流裝置進(jìn)行引流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d，2～3 周后逐漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。臥床休息5～6 周后可佩戴腰圍或保護(hù)支架下床活動。半年內(nèi)不做彎腰及負(fù)重勞動。每2個(gè)月復(fù)查X 線片，觀察復(fù)位固定及椎管骨塊復(fù)位情況。

2 結(jié)果

本組38例均順利完成手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)按ASIA 分級標(biāo)準(zhǔn):D 級6例，E 級32例。術(shù)前傷椎椎體前緣高度(52.12 ±0.90)%，術(shù)后1個(gè)月為(97.60 ± 1.42)%，術(shù)后12個(gè)月為(96.90 ±1.30)%，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。患者術(shù)前Cobb 角為(23.60 ±2.16)°，術(shù)后1個(gè)月為(1.62 ±0.62)°，術(shù)后12個(gè)月為(1.78 ±0.72)°。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。隨訪期間未出現(xiàn)椎弓根螺釘彎曲、折斷、松動等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰段為胸椎后凸及腰椎前凸的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力集中于此。胸腰椎爆裂性骨折損傷的暴力較大，極易造成不穩(wěn)，并伴有脊髓和(或)馬尾神經(jīng)損傷［2］。胸腰椎損傷后，以局部疼痛，腰背部肌肉痙攣，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力等為主要癥狀，且常伴有腹脹、腹痛、便秘等癥狀。

通過采用撐開復(fù)位可快速恢復(fù)壓縮傷椎的高度和糾正脊柱畸形，同時(shí)使椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，恢復(fù)椎管容積以達(dá)到減壓目的。經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)通過椎弓根將螺釘置入椎體中進(jìn)行錨固，并利用椎弓根釘恢復(fù)椎體高度，糾正Cobb 角，解除椎管內(nèi)占位，能較好保留脊柱活動的功能單位。置釘要點(diǎn)是在骨折傷椎上建立支點(diǎn)，該固定點(diǎn)可產(chǎn)生向前頂推力，與傷椎上下縱向牽引力共同形成三點(diǎn)復(fù)位固定技術(shù)，且可降低傷椎置釘平行移動效應(yīng)，從而增加傷椎固定節(jié)段的穩(wěn)定性和降低內(nèi)固定失敗率。植骨融合可增加胸腰椎的穩(wěn)定性，避免應(yīng)力集中在椎弓根釘棒系統(tǒng)，用自體植骨植骨愈合率高，避免術(shù)后發(fā)生”蛋殼樣”椎體。較前路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，具有操作簡便、不需打開骨折部、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者接受和術(shù)后康復(fù)。本文觀察組術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月與術(shù)前比較，傷椎前緣高度均明顯提高，脊柱后凸Cobb 角明顯降低，且術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根通道同種異體骨植骨能夠增加傷椎固定節(jié)段的穩(wěn)定性，手術(shù)效果持久確切。此外，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［3］:(1)椎體壓縮＞30%的不穩(wěn)定骨折。(2)骨折伴有脊髓神經(jīng)受壓癥狀的患者。(3)傷椎后壁骨折塊和上下椎間盤易突入椎管占位＞30%。(4)脊柱后凸Cobb 角＞30°。(5)骨折保守治療效果不佳，畸形明顯。但對于嚴(yán)重胸腰椎三柱損傷、椎弓根或椎體完全爆裂及合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者臨床不宜應(yīng)用。

［1］鄒德威，吳繼功，譚榮，等. 后路旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，8(4):271 －275.

［2］嚴(yán)小虎，常山，劉站立. 胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇［J］.實(shí)用骨科雜志，2008，14(11):673 －674.

［3］徐玉勝，嚴(yán)峻，夏衛(wèi)革，等. 胸腰段經(jīng)椎弓根脊柱固定置釘?shù)腦－CT個(gè)性化方案［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1):42 －44.