切開復位鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的效果觀察

田社聚

河南南樂縣人民醫院 南樂 457400

橈骨遠端不穩定骨折是常見的骨科疾病。采用傳統手法整復石膏或小夾板外固定等保守治療，固定及關節面復位穩定性差，容易引起關節面塌陷、橈骨短縮、畸形愈合等創傷性關節炎并發癥，影響關節功能的良好恢復［1］。2013 －01—2014 －01 間，我們切開復位鋼板內固定治療40例橈骨遠端不穩定骨折，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男18例，女22例，年齡32～76歲，平均49.65歲。致傷原因:交通車禍傷24例，暴力擊打傷9例，高處墜落傷7例。其中左側骨折17例，右側骨折23例，無合并其他部位骨折及神經血管受損、慢性全身性疾病無法耐受手術的患者。按照AO/ASIF 分型，B 型18例，C 型22例。均為閉合性骨折。

1.2 方法 采用切開復位鋼板內固定進行治療。臂叢或全身麻醉。利用“C”型臂X 線機輔助手術，患者取仰臥，準備好止血帶以及消毒鋪巾。根據骨折位置和骨折塊的移位方向選擇入路方式。(1)掌側入路:取橈骨遠端掌側入路，在橈側腕屈肌做縱弧形切口行骨折切開復位，自橈側腕屈肌腱和正中神經間進入。依次切開皮膚和皮下組織后，鈍性分離橈側腕屈肌、橈動脈和正中神經，避免正中神經掌皮支受損，尺側方向牽引正中神經及橈側腕屈肌腱，顯露旋前方肌，充分暴露骨折端及移位骨塊。在C臂機X 線機下進行骨折復位，采用自體骨或異體骨對骨缺損或塌陷者填充固定。以克氏針輔助牽引臨時固定骨折端，恢復橈骨長度掌傾角、橈骨長度等在正常范圍。選擇長度適宜鋼板置于橈骨遠端掌側面，先固定近端后固定遠端，保證鋼板與骨面緊貼，鋼板邊緣不可超過關節。維持解剖復位和鋼板位置后，用2～3 枚螺釘固定鋼板遠端，在C 臂機X 線機透視證實復位滿意后，將其他螺釘擰緊。(2)背側入路:取腕部橈背側做縱弧形切口，向近端延長至橈骨莖突以上約6～8 cm，向遠端延長至橈腕關節，逐層切開。將橈側腕長伸肌、短伸肌肌腱牽向橈側，將拇長伸肌肌腱牽向尺側，充分暴露橈骨背側的骨折斷端和掌側面的碎骨塊。復位滿意后按先近端后遠端的順序，將適宜長度鋼板置于橈骨遠端背側面，固定方法同掌側入路，沖洗切口并逐層縫合［2］。

1.3 療效評價 優:骨折愈合滿意，腕關節無疼痛，夾持力和握力恢復正常，活動無受限，外觀及關節功能均恢復正常，掌屈或背伸減少＜15°。良:外觀基本正常，腕關節無疼痛或偶爾疼痛，活動基本正常或輕微受限，功能恢復正常，夾持力和握力與健側比較基本正常或輕微減退，掌屈或背伸減少15°～30°。一般:外觀輕度畸形，腕關節輕度疼痛，活動輕度受限，伴隨輕度功能障礙。夾持力和握力與健側相比減少16%～30%，掌屈或背伸減少30°～50°。差:外觀明顯畸形，腕關節持續疼痛，活動明顯受限，伴隨明顯功能障礙。夾持力和握力與健側相比減少＞30%，掌屈或背伸減少＞50°。總有效為優、良和一般的總和。

2 結果

本組40例順利完成手術，術后均獲得6～18個月隨訪，骨折均愈合。優17例，良20例，一般3例，差0例，優良率92.50%。未出現切口感染。術后有1例患者出現正中神經和橈神經返支支配區感覺麻木，經保守治療后癥狀消失。3例遺留腕關節疼痛及功能輕度障礙，日常活動輕度受限。

3 討論

橈骨遠端不穩定骨折的手術治療目的是在減少骨折塊血運受損和支持韌帶破壞的基礎上，盡可能恢復解剖復位并維持牢靠固定，減少創傷性關節炎的發生，有效降低對腕關節功能的不利影響［3］。切開復位鋼板內固定能在直視下進行骨折復位，提高醫師的可操作性，固定效果好，穩定性高，骨折斷端不作廣泛剝離，血運破壞少，可避免反復整復對軟組織的損傷，減少諸多醫源性并發癥，早期進行適當主動及被動功能鍛煉。還可通過植骨恢復關節面的平整與穩定，提高骨折的愈合率［4］。術前仔細復習X 線片，全面了解骨折粉碎的程度、骨折塊移位的方向和骨折塊的大小等。必要時行CT 掃描和三維圖像重建。熟悉手術入路和局部解剖，制定最佳手術方案。手術切口多選擇掌側，因橈骨遠端掌側緣向背側凹陷，骨面較平坦，有利于鋼板置放。而背側入口其側骨面不平整，鋼板預彎塑型的質量要求較高，且伸拇長肌腱斜跨于鋼板之上，易導致伸拇長肌腱炎或伸拇長肌腱斷裂，并且容易易發生腫脹等軟組織反應，導致術后功能訓練受到影響。對背側粉碎性骨折者，明顯的骨質缺損易導致橈骨莖突游離，掌側受肱橈肌腱牽拉，橈骨莖突旋轉而引起復位困難不滿意，故采用背側入路。

［1］夏聰，屈路強，史建勇.切開復位鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折［J］. 浙江臨床醫學，2013，15(2):208 －209.

［2］樊金全，范大禮，周躍. 前臂外固定支架結合“T”形鋼板內固定治療橈骨遠端骨折［J］. 中華創傷雜志，2010，26(3):242 －243.

［3］李紹良，汞小英，安貴生，等. 對保守治療橈骨遠端骨折穩定性的評價［J］.中華醫學雜志，2006，86(11):759 －762.

［4］鄭銀駒，樊回生，陳均，等. 掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折臨床探析［J］. 成都醫學院學報，2012，7(3Z):180 －181.