干休所老干部合理用藥的幾點體會

劉 斌，徐曉暉，繆 茜

·經驗交流·

干休所老干部合理用藥的幾點體會

劉 斌，徐曉暉，繆 茜

干休所;老干部;合理用藥

干休所醫生肩負著老干部的健康教育、衛生防病、醫療護理和心理疏導工作。如何正確指導老干部的日常用藥，避免不合理用藥帶來的傷害，是干休所醫生義不容辭的責任。以下就干休所合理用藥談幾點體會。

1 加快知識更新，不靠“經驗”用藥

醫學注重經驗積累，然而若不及時更新知識，僅憑經驗用藥，難免會出差錯。例如:干休所醫生常用嗎丁啉(多潘立酮)治療消化不良。近來研究［1］表明，多潘立酮可增加嚴重心臟不良反應的風險，包括QT間期延長、扭轉型室性心動過速、嚴重室性心律失常和突發心源性死亡。60歲以上老年人如同時還服用延長QT間期的藥物，心臟不良反應風險會明顯增加。歐洲藥品管理局(EMA)已嚴格限制多潘立酮的適應證。與多潘立酮相比，伊托必利不會延長QT間期，治療功能性消化不良更安全。

老干部基礎疾病多，患有心臟病的不在少數［2］，心功能不全會出現水腫，本所醫生常給予利尿劑治療，但并不是每一次都有效。筆者曾因憑“經驗”用藥誤診1例脛前黏液性水腫。這名老干部既往患有慢性心功能不全和橋本甲狀腺炎，近來出現雙下肢水腫，果斷給予利尿劑，數日后水腫未消退卻出現精神差、乏力等電解質紊亂癥狀，后送體系醫院診斷為甲狀腺功能減退引起的脛前黏液性水腫。此類水腫是由于局部成纖維細胞在細胞因子的刺激下分泌大量氨基葡聚糖在真皮內聚集所致［3］，利尿劑效果差，使用糖皮質激素治療2周后好轉。

腸溶阿司匹林已被廣泛用于心腦血管病的一、二級預防。但至今仍有不少老干部不知該如何服用。腸溶阿司匹林的工藝設計決定了其在空腹時的高胃酸環境下不易分解，并且空腹有利于藥片被快速排到酸性較低的腸道中去，因而對胃的影響較小。相反，飯后服用腸溶阿司匹林因其被裹入食物，在胃內停留時間延長，甚至磨碎，從而對胃產生刺激，所以最好在空腹時服用。另外，腸溶阿司匹林的半衰期短、吸收快，其對血小板環氧化酶的抑制作用可持續整個血小板生命周期(約7～10 d)，因此它的抗血小板聚集作用與每日的服藥時間并無關聯，而并非一定要晚上睡前服用。

2 合理搭配藥物，關注用藥安全

高血壓是老年人的常見病，2014年美國高血壓治療指南(JNC8)［4］將60歲以上老年患者血壓控制的目標定為 ＜150/90 mmHg，將糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標定為＜140/90 mmHg。如何合理使用降壓藥物使老干部血壓達標，是無法回避的問題。降壓藥使用的基本原則是“個性化、小劑量開始、長效制劑、聯合用藥”。JNC8中建議:基線血壓≥160/100 mmHg，或血壓超過目標血壓20/10 mmHg，可直接2種藥物聯合治療。在使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB是常用方案，但不建議ACEI與ARB聯合使用，原因是他們同為腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)抑制劑，合用非但不產生協同保護作用，反而會增加不良反應，特別是低血壓和腎臟損害。

許多老干部迷信中藥，認為中藥無毒副作用，這種觀點并不正確。例如停受爭議的維C銀翹片中含乙酰氨基酚、消渴丸中含格列本脲、云南白藥中含劇毒物質烏頭堿等。筆者曾遇到老干部將珍菊降壓片與安博諾合用導致低血鉀的情況，原因是2種藥都含有氫氯噻嗪。除此之外還有一些藥物的安全性被質疑。例如，常用的降糖藥羅格列酮和吡格列酮可能會增加患心臟病和膀胱癌的風險［5－6］。因此，在與其他藥物搭配使用時需特別注意。另外，很多老干部有每日飲酒的習慣，我們都知道吃頭孢不能飲酒［7］，頭孢類抗生素、甲硝唑、氯霉素、格列齊特、華法林和胰島素與乙醇均會產生“雙硫侖樣反應”，輕則出現心慌、惡心，重則致人死亡。此外還需要注意藥物的禁忌證，例如對磺胺過敏者不可服用西樂葆、磺脲類降糖藥和吲達帕胺，甚至利尿劑也要慎用。

3 做好宣傳教育，避免藥物濫用

隨著《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的實施，各大醫院已開始嚴格限制抗生素的使用，抗生素在藥店也不能隨意購買，但是干休所中仍存在抗生素濫用的情況，感冒后主動要求使用抗生素的現象仍很普遍。濫用抗生素的危害不言而喻，首先是抗生素耐藥性導致患病時間延長，死亡風險增加。世界衛生組織(WHO)2014年發布的《抗菌素耐藥:全球檢測報告》稱:在一些國家，治療肺炎克雷伯菌的最后手段碳青霉烯類抗生素出現嚴重耐藥、一半以上的大腸桿菌感染患者服用氟喹諾酮類藥物無效、第三代頭孢菌素也幾近失效。其次，抗生素的安全性也值得關注。除了過敏反應，近來研究還發現，阿奇霉素會導致心律失常，增加心血管疾病的死亡風險［8］，頭孢哌酮可阻抑正常的凝血因子生成［9］，青霉素和頭孢類抗生素作為一種半抗原可誘發或加重哮喘。另外，老年人在使用精神類藥品時也需謹慎。鎮靜催眠藥會產生心理和生理依賴，有呼吸系統疾病和肝腎功能不全的老年人更應慎用。出現失眠首先要找原因，而不是一味地給安眠藥。曾有老干部因長期失眠服用舒樂安定，后證實為氫氯噻嗪導致的失眠，更換降壓藥后失眠情況好轉。此外，抗焦慮、抗抑郁藥物不能隨意更換或停止服用，否則可能會使原有疾病加重，甚至出現自殺傾向，因此必須做好用藥宣教和防控工作。

4 總結

干休所老干部基礎疾病多，健康狀況復雜，除了要從思想上引起重視，對老干部的病史及現況諳熟于心，還要加強自身的業務學習，將最新的醫學研究成果運用到日常的保健工作中。例如:葉酸已被證明無防癌作用［10］，在巡診的過程中，要善意提醒老干部不要過量服用葉酸;有的老干部盲目聽信廣告宣傳，購買大量昂貴保健藥，要及時勸阻并做好解釋工作。平時還應加大宣傳力度，把正確的用藥方法傳達給老干部。唯有抱著認真、謹慎、負責的態度，才能確保老干部的用藥安全，把干休所的衛生保健工作做得更好。

［1］ Hondeghem LM.Domperidone:limited benefits with significant risk for sudden cardiac death［J］.JCardiovasc Pharmacol，2013，61(3):218－225.

［2］ 夏延杭，張小青.105名高齡老干部用藥情況的調查分析［J］.中國實用醫藥，2013，8(26):149－150.

［3］ 譚芳，余葉蓉.脛前粘液性水腫的臨床診治［J］.實用醫院臨床雜志，2014，11(1):26－28.

［4］ James PA，Oparil S，Carter BL，et al.2014 evidence－based guideline for themanagement of high blood pressure in adults:report from the panelmembers appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)［J］.JAMA，2014，311(5):507－520.

［5］ Nissen SE，Wolski K.Rosiglitazone revisited:an updated meta－analysis of risk formyocardial infarction and cardiovascularmortality［J］.Arch Intern Med，2010，170(14):1191－1201.

［6］ Hsiao FY，Hsieh PH，HuangWF，etal.Risk of bladder cancer in diabetic patients treated with rosiglitazone or pioglitazone:a nested case－control study［J］.Drug Saf，2013，36(8):643－649.

［7］ Ren S，Cao Y，Zhang X，etal.Cephalosporin induced disulfiramlike reaction:a retrospective review of 78 cases［J］.Int Surg，2014，99(2):142－146.

［8］ Wynn RL.Azithromycin associated with a small increased risk of cardiovascular death:a review［J］.Gen Dent，2013，61(2):8－9.

［9］ 朱愛華，時晶，倪敬年，等.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致凝血功能異常［J］.藥物不良反應雜志，2011，13(6):373－374.

［10］ Vollset SE，Clarke R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site－specific cancer incidence during the randomised trials:meta－analyses of data on 50，000 individuals［J］.Lancet，2013，381(9871):1029－1036.

R197.7

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.039

2014－03－26)

(本文編輯:彭潤松)

200437 上海，海軍東體育會路離職干部休養所

徐曉暉，電子信箱:dongtixuxiaohui@163.com