脛前鎖定加壓鋼板治療脛腓骨遠端骨折的臨床研究*

單曉冬， 謝冠華， 桑雙進， 何繼東， 鄭淑娟

(北京市大興區舊宮醫院外科， 北京 大興區 100076)

脛前鎖定加壓鋼板治療脛腓骨遠端骨折的臨床研究*

單曉冬， 謝冠華， 桑雙進， 何繼東， 鄭淑娟

(北京市大興區舊宮醫院外科， 北京 大興區 100076)

目的:探討老年脛腓骨遠端骨折采用脛前減張切口聯合鎖定加壓鋼板治療的臨床療效及安全性。方法:按照隨機數字表法將2010年5月至2013年5月我院收治的老年脛腓骨遠端骨折患者分為兩組，治療組行脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療，對照組行鎖定加壓鋼板內固定治療，術后隨訪并比較兩組的臨床效果及安全性。結果:兩組手術時間、術中出血量及術后引流量差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組住院時間、骨折愈合時間小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組AOFAS評分優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);術后兩組并發癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合及螺釘松動斷裂，治療組切開感染2例(3.77%)，對照組8例(15.38%)，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折具有療效好，骨折愈合快及術后并發癥少等特點，臨床有重要參考價值。

脛前減張切口; 鎖定加壓鋼板; 老年人; 脛腓骨遠端骨折

脛腓骨遠端骨折是全身骨折中多見且復雜的骨折，骨質疏松極易發生脛腓骨的遠端骨折［1，2］。隨著人口老齡化的加劇，老年脛腓骨遠端骨折的發生呈逐漸上升的趨勢，嚴重危害老年人的健康。臨床研究表明，老年脛腓骨遠端的骨折多呈粉碎狀且伴有明顯的骨缺損，由于老年人常有不同程度的基礎代謝疾病而耐受力較差，因此對老年患者的治療極具挑戰性［3，4］。目前臨床采用鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折，它能夠有效改善患者癥狀。但有研究顯示，鎖定加壓鋼板內固定治療可能會引起不同程度的并發癥如骨折延遲愈合、骨外露等［5］。為減少術后患者的并發癥，本研究在鎖定加壓鋼板內固定時以脛前減張切口治療老年脛腓骨遠端骨折，探討效果及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的老年脛腓骨遠端骨折的患者為本研究對象，納入標準:①年齡≥60歲的患者;②經X線和MRI檢查確診為脛骨或者腓骨遠端骨折;③無手術禁忌癥的患者;④符合醫學倫理學要求;⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:①合并有心功能不全者;②合并有肝、腎功能障礙者;③合并有其他可能影響本研究結果的疾病，如開放性骨折等。符合納入標準的患者共105例，按照隨機數字表法將其分為兩組，其中治療組53例，男31例，女22例;年齡60～74歲，平均(67.2±5.5)歲;致傷原因:直接暴力致傷9例，高處墜落16例，交通事故傷28例;骨折分型:穩定型35例，不穩定型18例;脛骨骨折25例，腓骨骨折28例;合并高血壓13例，合并糖尿病16例。對照組52例，男27例，女25例;年齡60～76歲，平均(68.1±5.3)歲;致傷原因:直接暴力所致11例，高處墜落15例，交通事故傷26例;骨折分型:穩定型32例，不穩定型20例;脛骨骨折26例，腓骨骨折26例;合并高血壓16例，合并糖尿病14例。兩組的基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者入院時拍攝脛腓骨骨全長正側位X線片，同時對患者的骨結節進行骨牽引并消腫，在手術前行常規的術前準備，待符合手術指征時行手術治療。治療組行脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療，對照組行鎖定加壓鋼板內固定治療。具體方法如下:

1.2.1 治療組:患者行全麻手術后仰臥于手術臺上，對患者行脛前常規切口的同時，從切口的中段以弧形的形式向外側延伸約4cm;切開皮膚后逐層向里剝開直至淺筋膜層，并對淺筋膜層與深筋膜層間隙內的皮瓣進行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內側，最后剝開深筋膜并向內后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位;如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達到解剖復位，如果出現骨缺損則進行自體植骨，最后采用內側解剖型鎖定加壓鋼板進行固定。如果合并腓骨骨折，則在外側偏后處進行切口以使腓骨的骨折端露出來，并進行復位固定;閉合切口，將切口的內緣與脛前肌腱鞘內側的深筋膜做連續的縫合，并逐層縫合切口，同時在切口處留置引流條。

1.2.2 對照組:患者全麻后仰臥于手術臺上，然后切開皮膚對腓骨骨折進行復位并固定以使小腿的長度得以復原，并在踝關節脛骨前內側作一約5cm的切口，并沿著干縱軸的方向逐層剝離，并復位脛骨骨折，然后在C型臂X線下觀察復位的效果，滿意后以克氏針進行臨時的固定。將備好的鎖定鋼板插入到脛骨的表面以使整個的鎖定鋼板與脛骨前內側骨皮皮質完美的吻合在一起，且使其與骨干對位對線良好，并用克氏針將鎖定鋼板固定在脛骨上。最后確認骨折的復位良好和鋼板的位置放置合適后，露出切口處的螺孔，并用鎖定螺釘固定住骨折的遠、近端，最后逐層縫合傷口并放置引流條。兩組手術后均行抗感染治療，并根據骨折愈合情況進行有針對性的功能鍛煉和康復訓練。

1.3 評價指標:①記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及骨折愈合時間;②術后對患者進行隨訪，隨訪12個月后，按照美國足踝外科醫師協會AOFAS評分標準［7］評價患者的踝關節功能，主要從踝關節疼痛、功能、患足力線3方面進行評分:優:90～100分;良:75～89分;中:60～74分;差:＜60分。③觀察并比較兩組的術后并發癥情況。

1.4 統計學分析:采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料用(±s)描述，采用t檢驗，計數資料用率(%)表示，采用Fisher確切概率法，等級比較用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術效果的比較:兩組的手術時間、術中出血量及術后引流量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組的住院時間、骨折愈合時間均小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術效果(±s)

表1 兩組患者的手術效果(±s)

分組 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)住院時間(d)骨折愈合時間(m)治療組 53 75.3±6.5 108.5±10.7 79.3±13.8 13.6±2.4 3.7±0.5對照組 52 78.1±6.3 112.6±9.8 81.5±13.2 18.7±2.8 5.1±0.6 t 2.046 1.892 1.178 3.965 3.289 P 0.318 0.465 0.651 0.026 0.034

2.2 兩組患者的AOFAS評分比較:兩組患者的AOFAS評分經秩和檢驗分析，差異有統計學意義(Z=－2. 369，P=0.018)，治療組的評分優于對照組。見表2。

表2 兩組患者的AOFAS評分比較 n(%)

2.3 兩組患者術后并發癥的發生情況:術后兩組的并發癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合及螺釘松動斷裂，治療組2例(3.77%)發生切口感染，對照組8例(15.38%)，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組的其它術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 術后兩組患者的并發癥情況 n(%)

3 討 論

因為解剖結構的特殊性，脛腓骨常發生骨折，約占全身長骨骨折的5.1%，脛腓骨遠端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明顯的骨折移位，同時不同程度的累及軟組織［6～8］。老年人由于生理原因而常發生脛腓骨的遠端骨折，研究顯示老年人因為骨質疏松且骨折粉碎性程度高，再則骨折后易造成斷端的插嵌和壓縮，從而導致術后發生骨折愈合障礙或不愈合，同時還伴有骨缺損和腫脹嚴重等問題［9］。因此，選擇正確的入路方式和內固定對促進老年患者骨折的愈合，減少術后并發癥具有重要的意義。

鎖定加壓鋼板內固定因為在手術過程中可有效減少骨膜的破壞和保護骨折處軟組織的血液供應，常用于老年脛腓骨遠端骨折患者的治療［10］。作為一個內固定的支架，鎖定加壓鋼板可和骨板保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應以保證骨折的斷端有充足的血供［11］。鋼板與骨之間的壓力因為鋼板螺釘具有穩定的系統而消失，從而通過加強角和軸向的穩定性以避免螺釘滑動和撥除，最大程度的減少術后骨折移位［12］。鎖定螺釘因為具有較強的韌性因而可避免外來力量的作用而發生彎曲和扭轉，同時因為分散排列的鎖定螺釘也可固定變得更加的牢固［13］。此外，鎖定加壓鋼板較薄，對體內軟組織的損傷較小，從而減少皮膚發生壞死和傷口感染的可能。但有報道稱，常規脛前切口入路行鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折也會出現患者術后骨折愈合延遲的可能。

本研究通過改進手術的入路方式而采用脛前減張切口進行手術，脛前減張切口即以小腿內側神經血管復合體為解剖學基礎的小腿遠端前內側局部推移皮瓣。結果發現，脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療老年脛腓骨遠端骨折并沒有增加手術操作的時間，術中出血量和術后引流量沒有增加，說明脛前減張切口技術值得臨床推薦。治療組住院時間和骨折愈合時間小于對照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療可有效增加固定的穩定性，利于患者術后骨折的恢復。通過隨訪發現，治療組患者的踝關節功能評分優于對照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定治療患者可有效促進患者關節功能的恢復。分析認為:脛前減張切口的入路方式僅顯露脛骨的內側面，不會對骨折端外側區及后側區造成干擾，影響骨折端血液供應的可能性相對較小。此外，兩組患者術后并發癥主要為切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂等，但是治療組并發癥的發生率低于對照組(P＜0.05)。說明脛前減張切口有效避免了手術對患者皮膚造成的影響，從而減少術后并發癥。

［1］呂振剛，王雪飛，葛雙雷，等.髓內釘InterTan治療股骨近端骨折的早期療效分析［J］.現代生物醫學進展，2012，12 (24):4701～4703.

［2］Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helieal blade versus sliding hip seew for treatment of unstable intertrochanterie hip fractures abiomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37 (5):984～989.

［3］唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘－螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9(7):622～624.

［4］Ziran BH，Morrison T，Little J，et al.A new ankle spanning fixator construct for distal tibia fractures:optimizing visualization，minimizing pin problems and protecting the heel［J］.Orthop Trauma，2013，27(2):45～49.

［5］Mehta S，Gardner MJ，Barei DP，et al.Reduction strategies through the anterolateral exposure for fixation of type B and C pilon fractures［J］.Orthop Trauma，2011，25(2):116～122.

［6］Deveci A，Firat A，Yilmaz S，et al.Acromioclavicular reconstruction using hook plate and anterior tibial tendon allograft with triple tunnel:The early results of revision surgery using a novel surgical technique［J］.Int Shoulder Surg，2013，7(4):132～138.

［7］Lunsj K，Ceder L，Thorngren KG，et al.Extramedullary fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures:a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus three other screw－plate systems［J］.Acta Orthop Scand，2001，72 (2):133～140.

［8］Parker MJ，Das A.Extramedullary fixation implants and external fixators for extra capsular hip fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，28:2.

［9］Olsson O，Ceder L，Hauggaard A.Femoral shortening in intertrochanteric fractures.A comparison between the Medoff sliding plate and the compression hip screw［J］.Bone Joint Surg Br，2001，83(4):572～578.

［10］Chen CY，Chiu FY，Chen CM，et al.Surgical treatment of basicervical fractures of femur:a prospective evaluation of 269 patients［J］.Journal of Trauma，2008，64(2):427～429.

［11］唐昊，張秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓內釘治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效分析［J］.中華創傷雜志，2008，24(7):520～523.

［12］Calderazzi F，Ricotta A，Schiavi P，et al.Medial neck femoral fractures:algorithm of treatment and the use of f.g.L.memory shape stem［J］.Acta Biomed，2014，84(3): 196～201.

［13］Freitas A，Costa HI，Silva CJ，et al.Static load test of the modified sliding hip screw:the DHS－AF［J］.Acta Ortop Bras，2013，21(5):251～254.

Clinical Study on Pretibial Lock Compression Plate in Treating Distal Tibiofibular Fracture

SHAN Xiaodong， XIE Guanhua， SANG Shuangjin， et al
(Beijing Jiugong Hospital in Daxing District，Beijing Daxing District100076，China)

Objective:To explore the clinical efficacy and safety of pretibial decompression cut combined with lock compression plate in treating distal tibiofibular fracture in elderly patients.Method:Elderly patients with distal tibiofibular fracture admitted in our hospital from May 2010 to May 2013 were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was given pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate，and the control group received internal fixation of lock compression plate.Postoperative follow－up was conducted and the clinical efficacy and safety of the two groups were compared.Result:There＇s no statistically significant differences in operation time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume between the two groups(P＞0.05)，and the hospital stay time and fracture healing time of the treatment group were shorter than those of control group(P＜0.05).The AOFAS score of treatment group was better than that of control group，and the differences were statistically significant(P＜0.01).The postoperative complications of the two groups were mainly wound infection，delayed healing of fracture，skin edge necrosis，deformed healing of fracture and screw loose and breakage.There were 2 cases of infection in the treatment group(3.77%)and 8 in control group(15.38%)，and thedifferences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate has the advantages of good efficacy，fast fracture healing and less postoperative complications in treating elderly patients with distal tibiofibular fracture，which is of important clinical value.

Pretibial decompression cut; Lock compression plate; Elderly patient; Distal tibiofibular fracture

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.001

1006－6233(2015)05－0705－04

國家自然科學基金青年科學基金項目，(編號:81301239)