農民工社區高血壓全科醫生團隊管理模式效果評價*

陳運生， 曾釗輝， 廖小兵

(廣東省深圳市龍華新區中心醫院牛湖社區健康服務中心， 廣東 深圳 518110)

農民工社區高血壓全科醫生團隊管理模式效果評價*

陳運生， 曾釗輝， 廖小兵

(廣東省深圳市龍華新區中心醫院牛湖社區健康服務中心， 廣東 深圳 518110)

目的:探析社區全科醫生團隊管理模式實施對農民工高血壓干預效果，為今后更好的防治社區農民工高血壓提供參考和借鑒。方法:本社區于2012年1月開始對社區農民工高血壓采用全科醫生團隊管理模式，對比分析實施前后1年期間血壓控制情況、比較開展前后患者血壓控制情況、醫從性(用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監測)以及生活質量改善情況，并據此針對性制定適合本社區高血壓管理的新模式。結果:實施后患者血壓控制水平明顯優于實施前(P＜0.01);實施后患者用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監測方面依從性均明顯高于實施前(P＜0.01);實施后患者SF－36量表各項評分和總評分均明顯高于實施前(P＜0.01)。結論:全科醫生團隊管理社區農民工高血壓患者能顯著提高其依從性，進而改善血壓控制水平和生活質量，值得在今后社區高血壓防治工作中廣泛推廣和應用。

農民工; 社 區; 高血壓; 全科醫生

隨著經濟快速發展，農民工為城市建設主要勞動力，由于農民工知識的缺乏，對高血壓認識不足，導致許多患有高血壓的農民工患者得不到良好控制［1］。研究顯示，中國高血壓患者已超過2億人，而在農民工中患病率已達到6%～10%［2］。高血壓為腦卒中、心力衰竭、腎臟疾病等多種嚴重疾病的危險因素，只有將血壓進行有效控制，才能延緩病情發展，減少相關并發癥的出現［3］。為此，社區成立全科醫生團隊管理模式對本社區農民工高血壓患者進行有效管理，取得一定成效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本社區于2012年1月對社區農民工高血壓患者開展全科醫生團隊管理模式，實施前采用隨機抽樣方法選取本社區登記的農民工高血壓患者300例為對照，開展全科醫生團隊管理模式后1年采用同樣方法選取300例農民工患者。實施前中男190例，女110例，年齡34～56歲，平均(43.2±5.4)歲，外籍農民工208例，本籍農民工92例;實施后中男195例，女105例，年齡32～58歲，平均(43.5±5.6)歲，外籍農民工205例，本籍農民工95例。兩組患者在一般資料上比較無統計學意義(P＞0.05)，分組具有可比性。本次研究經本市衛生廳審核批準，符合醫學倫理要求，所有入選患者均在知情同意下簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 入組標準:①所有患者為本社區管理范圍內登記農民工高血壓患者;②所有患者檢查均符合《中國高血壓防治指南》［4］中高血壓診斷標準，即在血壓測量正確前提下，收縮壓≥140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg;③排除在本地區短期停留的農民工高血壓患者。

1.3 方 法

1.3.1 成立全科醫生團隊:由3～5名專業知識強的全科醫生組成全科醫生管理團隊，成立團隊組長，統籌各項工作，分工明確到個人。

1.3.2 團隊管理模式:對本社區登記的農民工高血壓患者建立健康檔案，錄入個人健康信息，包括年齡、性別、籍貫、身高、體重、腰圍、心率、血壓、運動情況、飲食、心理、藥物使用情況、并發癥情況等。對農民工高血壓患者分組，每組500例，以組為單位開展定期健康管理，管理內容如下:①健康知識宣傳:以講座、海報、發放宣傳單、上門講解等方式對農民工高血壓患者進行高血壓健康知識宣傳，講解內容包括高血壓發病機理、危險因素、發病因素、臨床表現、相關并發癥、治療方法、血壓自行監測方法等。②用藥管理:強調藥物控制的重要性，以案例形式宣傳不良用藥和良好用藥的害處與益處，教育患者應長期合理用藥，不能擅自停藥、換藥、減藥等。③飲食管理:指導患者合理膳食，多吃新鮮豆類、水果、蔬菜，控制膽固醇、脂肪等熱量食物涉入，補充必要蛋白質，多食粗纖維食物，嚴格控制食鹽的攝入量。④運動指導:根據患者具體情況選擇適宜的運動項目，以步行、跑步、健康操、游泳為宜，要循序漸進的運動，切勿運動過猛，應堅持、有規劃、適度的運動。⑤自行監測血壓:教患者及家屬血壓測量方法，囑患者每天堅持測量血壓并記錄，發現血壓異常應及時到社區給予處理。⑥預防并發癥出現:告知患者高血壓可能出現的嚴重并發癥的相關臨床表現及癥狀，如腦卒中、冠心病，一旦出現相應癥狀應及時采取自救并報警。⑦有效監督:定期對農民工高血壓患者進行先關知識宣講，并以電話回訪、上門訪問等形式了解患者血壓控制情況，對錯誤的控制行為及時發現并進行干預。通過以上管理方法進行為期1年的有效管理。

1.4 觀察指標:①血壓測量:采用標準立式水銀柱血壓計進行測量，患者在測量前靜息20min，取坐位，每個5min測量以此，連續測量3次取平均值［5］;②醫從性:統計兩組患者規律用藥、飲食控制、體重控制、運動、血壓監測等遵醫行為;③生活質量:采用簡明健康調查問卷進行評估(SF－36)［6］，包括對生理功能、生理職能、健康狀況、社會職能、情感職能的評估，采用百分制，得分越高則提示生活質量越高。

1.5 統計學方法:本研究采用SPSS18.0軟件包對所得的數據進行統計學分析，計量資料采(±s)用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜α則具有統計學意義。

2 結 果

2.1 實施前后血壓控制情況:實施后患者收縮壓和舒張壓水平明顯低于實施前，比較差異具有顯著統計學意義(P＜0.05)，提示全科醫生團隊管理能顯著提高社區高血壓患者血壓控制水平，見表1。

表1 兩組患者血壓控制情況比較(mmHg)

2.2 實施前后患者醫從性:實施后規律用藥、飲食控制、體重控制、運動和血壓監測醫從性明顯好于實施前，各項組間比較差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者醫從性比較 n(%)

2.3 兩組患者生活重量:實施后生理功能、生理職能、健康狀況、社會職能、情感職能以及總評分均明顯高于實施前各項評分，各項組間比較差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(分，±s)

表3 兩組患者生活質量評分比較(分，±s)

時間 例數 生理功能 生理職能 健康狀況 社會職能 情感職能 總評分實施后 300 71.11±10.21 66.21±13.22 63.25±8.32 79.61±9.10 73.11±8.90 75.68±10.26實施前 300 55.10±9.88 49.30±11.41 51.81±7.23 54.81±8.56 53.42±9.10 53.24±8.68 t－19.5177 16.7720 16.8200 15.9210 18.2511 28.9210 P －0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討 論

全科醫生為門診處理常見病、多發病，對社區慢性病患者進行有效管理的社區醫生骨干［7］。全科醫生服務對象為病人而不是疾病本生，有學者將全科醫生比喻為“醫學服務者”與“管理者”，形象的闡明了全科醫生責任和服務宗旨。隨著生活水平提高，高血壓這種“富貴病”在我國發病率逐年增高，農民工中也不例外。農民工受到知識、經濟等因素影響，不能充分認識并控制疾病，導致生活中不能有效避免相關危險因素，血壓控制較差，從而引發多種并發癥，進一步損害患者健康，加重患者經濟負擔乃至社會負擔。如何有效對此類病人進行管理為廣大學者研究話題，隨著醫學模式的轉變，全科醫生的興起，為有效管理農民工高血壓患者提供了有效依據。

筆者通過成立全科醫生團隊對農民工高血壓患者進行管理，將農民工進行分組定期管理，顯著提高了管理效率，避免了以往單一、分散的管理模式，使得管理有了針對性、集體性，提高了全科醫生工作效率并減輕了工作任務。集中向農民工高血壓患者講解高血壓健康知識，做到了有針對性、目的性，根據農民工知識缺乏的情況進行有效講解，確保農民工能在講解中獲得寶貴知識。研究指出，健康教育應根據患者具體情況，如知識、認知等開展有針對性的講解方法才能提高受益者的接受效果。在農民工對高血壓有重新全面認識前提下，對其進行藥物干預、飲食指導、運動指導、血壓監測，可充分提高農民工遵醫行為，達到全面有效的血壓控制。告知患者并發癥先關知識，可提高高血壓患者對高血壓的重視，并能在出現相關癥狀時能及時進行救治，以最大程度減輕疾病對患者健康損害。在進行有效管理同時進行必要監督，可敦促醫從性較差患者提高醫從性，提高管理效果。

［1］趙學軍，高俊嶺，傅華，等.社區高血壓群組干預對患者治療依從性的影響研究［J］.中國全科醫學，2011，14(11): 1181～1184.

［2］梁小華，顧東風，張歡，等.社區高血壓患者健康管理藥物治療和直接醫療費用分析［J］.中華預防醫學雜志，2011，45(8):732～736.

［3］許秋巖，路暢，谷曉寧，等.多民族高校社區高血壓視網膜病變影響因素的臨床分析［J］.哈爾濱醫科大學學報，2014，(4):318～321.

［4］康金蘭，方美麗.門診高血壓病人的健康教育［J］.中華全科醫學，2013，11(7):1088～1089.

［5］曾靜，唐遠平，高薇薇，等.調查研究高血壓社區規范化項目管理效果評價［J］.廣東醫學，2012，33(11):1653～1655.

［6］張蕓，葉平.高血壓患病及防控策略現狀［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13(6):508～510.

［7］陳曉勤，吳麗萍，尹俊，等.高血壓社區綜合防治三級管理模式的實踐效果評價［J］.中國全科醫學，2012，15(22): 2557～2558，2563.

Evaluation of Migrant Workers Community Hypertension GP Team Management Mode

CHEN Yunsheng， ZENG Zhaohui， LIAO Xiaobing
(Shenzhen city Longhua District Central Hospital of cattle Lake Community Health Service Center，Guangdong Shenzhen518110，China)

Objective:The implementation effect of the migrant workers of community hypertension intervention GP team management mode，and provide the reference for the future prevention and treatment of migrant workers better community hypertension.Method:In 2012 January the community began to use the GPS team management mode of community hypertension before and after the implementation of migrant workers，the comparative analysis of 1 year during the blood pressure control，carry out the patients before and after comparison of blood pressure control，from medicine(drugs，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring)and the improvement of the quality of life，and thus targeted the formulation of anew mode for the management of hypertension in the community.Result:After the implementation of controlling blood pressure in patients with significantly better than before the implementation level(P＜0.01);after the implementation of patient medication，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring compliance were significantly higher than before the implementation(P＜0.01);after the implementation of the patients with SF－36 scores and total scores were significantly higher than before the implementation(P＜0.01).Conclusion:The general practitioner team management community migrant patients with hypertension can significantly improve the compliance，and improve the level of blood pressure control and the quality of life，it is worth in the future prevention and control of hypertension in community work of extensive promotion and application.

Migrant workers; Community; Hypertension; GPS

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.012

1006－6233(2015)05－0743－04

廣東省深圳市寶安區科技局項目，(編號:2010670)