顯微神經外科手術治療三叉神經痛臨床療效觀察

戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院神經外科， 湖北 十堰 442000)

顯微神經外科手術治療三叉神經痛臨床療效觀察

戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院神經外科， 湖北 十堰 442000)

目的:觀察和分析顯微神經外科手術治療三叉神經痛的臨床效果，為三叉神經痛患者提供治療方案的選擇。方法:選取2012年4月至2013年12月收治的76例三叉神經痛患者，其中50例為典型性三叉神經痛患者，26例為非典型性三叉神經痛患者，38例血管神經壓迫者采用微血管減壓術(MVD)治療為觀察組，38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經部分感覺根切斷術(PSR)治療為對照組，術后隨訪1～6年，對兩組患者的臨床療效進行觀察與比較分析。結果:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經痛復發，行PSR者10例(26.31%)復發，兩組顯著差異具有統計意義。典型性三叉神經痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。結論:對于有明顯血管壓迫的三叉神經痛患者采用MVD治療是安全有效的，典型性三叉神經痛患者預后明顯好于非典型性患者，療效明顯。

顯微神經外科; 三叉神經痛; 手 術; 復 發

三叉神經痛是不典型的面部疼痛和其他面痛綜合征，其造成的原因是該神經在進入橋腦的入腦段受到橋小腦角的異常血管壓迫，致使神經脫髓鞘病變，引起疼痛。目前手術治療三叉神經痛的方法共有兩種，一是切斷神經根，二是三叉神經微血管減壓術［1］。選取2012年4月到2013年12月我院收治的76例三叉神經痛患者，將隨機分成兩組，分別進行微血管減壓術(MVD)治療和三叉神經部分感覺根切斷術(PSR)治療，對療效觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年4月至2013年12月我院收治的76例三叉神經痛患者，其中50例為典型性三叉神經痛患者，26例為非三叉神經痛患者。根據有無明顯血管壓迫分成兩組，其中治療組38例男性18例，女性20例;年齡32～78歲，平均55.7±3.7歲，病程3個月至20年，平均7.8年;對照組38例男性17例，女性21例;年31～76歲，平均56.2±4.3歲，病程4個月至19年，平均7.5年。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2 方法:觀察組38例血管神經壓迫者采用微血管減壓術(MVD)治療，局部麻醉或全麻，取仰臥側頭位或側臥位(患側在上)，多采用仰臥側頭位。耳后小切口入路。皮膚切口多用耳后橫切口。硬腦膜切開，多用“上”字形。探查小腦橋腦角。該操作是手術重要的一環，用顯微腦壓板，在冷光源照明下，最好在顯微鏡或內窺鏡輔助下進行。特別應注意在切開硬腦膜后，緩慢吸出橋池腦脊液，待小腦組織塌陷后，再進一步向深部探查。此步定要耐心緩慢進行。并觀察置留尿管是否已放開、通暢，或讓病人術前排尿，術中不插尿管，不用脫水藥。在向深部探查時，先要識別各種復雜的巖靜脈。巖靜脈多半為1支入巖上竇，也有2～3支匯集成主干入竇，也可見多支匯集成千入竇者。如巖靜脈影響手術進行，可用雙極電凝后剪斷。如巖靜脈不是回流小腦半球而是回流腦干者，千萬不要電凝，而應保護保留，若是責任血管，應小心分離減壓。對巖靜脈分離出血或撕裂出血者，盡量找到出血點進行電凝，或用明膠海綿壓迫止血。對照組38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經部分感覺根切斷術(PSR)治療。1.3 統計學處理:采用數理統計軟件SPSS19.0對收集的數據進行整理與統計分析，并進行卡方檢驗，P＜0.05顯著差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者復發率情況比較:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經痛復發，行PSR者10例(26.31%)復發，兩組顯著差異具有統計意義，P＜0.05。

表1 兩組患者復發率情況比較 (n)

2.2 典型性和非典型性三叉神經痛患者預后良好率比較:典型性三叉神經痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

表2 典型性和非典型性三叉神經痛患者預后良好率比較 (n)

3 討 論

微血管減壓術中，為了手術暴露的需要，放出多量腦脊液導致術后低顱壓。低顱壓可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，顱內出血的可能性加大。可采用去枕平臥和靜脈補液糾正術后低顱壓。術后過早地抬高床頭和下地活動可加重低顱壓癥狀。

神經減壓是手術的目的，也是提高治愈率，降低無效率和復發率的關鍵。神經根的減壓應掌握幾條原則［2］:①應明確責任血管。②減壓的神經存在長度變異，尤其是三叉神經痛患者血管壓迫可延伸到神經根的遠端。探及的可疑責任血管都應作減壓處理。③神經后根周圍所有蛛網膜或粘連帶，都要銳性解剖分離開。此外，對個別病例在感覺根區如找不到病因時，至今仍有學者認為，可采取感覺后根部分切斷術［3］。作者認為采用局麻手術，有利于尋找責任血管，因分離責任血管時可引起疼痛或面肌痙攣發作，而非責任血管分離時，不會引起疼痛發作。另外，局麻手術減壓完畢時，檢查刺激原扳機點等敏感發作區，如仍有疼痛發作，說明減壓不當或不全，應當繼續探查尋找原因。減壓材料有滌綸片、滌綸棉、Teflon棉［4］。我們常用滌綸片，因為它可造型、不易吸收、便于固定［5］。血管減壓材料的放置可用墊片法、支撐法、圍套法和懸吊法等。造成血管壓迫的靜脈如為巖靜脈，可直接電凝后剪斷，而對其他較大的靜脈及回流腦干的靜脈，應盡量分離后減壓，絕不應輕易電凝而剪斷［6］。近幾年來，應用顯微鏡、輔助神經內窺鏡進行手術，擴大了手術野的顯露，正確識別責任血管，彌補手術顯微鏡視野的“死角”，減少了責任血管的遺漏，和術后并發癥及不良反應［7］。

在行微血管減壓治療三叉神經痛手術過程中，常會遇到由于蛛網膜與責任血管粘連廣泛或者責任血管貫穿三叉神經感覺根，致使減壓不徹底或根本無法進行責任血管分離減壓;還有個別病例確實難以找到責任血管。為此，設計出了三叉神經松解梳理這一術式。經過臨床病例實踐證明，此術式能彌補單純用血管減壓術的不足。手術方法:體位、麻醉、切口入路，均同耳后小切口。在完成微血管減壓術后，或無法進行血管減壓手術、無責任血管發現者，用特別纖刀順三叉神經感覺后根纖維，垂直于腦橋表面，于入根區剖開三叉神經感覺后根段，梳理3～10個平面。目的是將粘連的蛛網膜和粘連帶劃開，使其充分松解，起到減壓的目的，并能達到三叉神經痛止痛的效果，同時能保護面部感覺的生理功能。本組資料顯示，通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例三叉神經痛復發，行PSR者10例復發，兩組顯著差異具有統計意義。典型性三叉神經痛患者預后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

［1］鄭學勝.三叉神經痛的微創手術治療［J］.中國社區醫師，2014，4:558～559.

［2］彭勝，劉軍，劉壘，等.C形臂或CT靶點定位射頻治療三叉神經痛2816例研究［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2014，1:159～162.

［3］曾以勒，石松生.伽瑪刀立體定向放射治療與顯微外科手術治療中小型聽神經瘤的臨床對比分析［J］.腫瘤，2014，3:271～274.

［4］石勇，鄭晉，霞曉燕.顯微手術治療136例三叉神經痛患者療效評價［J］.中國民族民間醫藥，2014，5:81～82.

［5］L Yap V B，Pothula T Lesser.Microvascular decompression of cochleovestibular nerve［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2012，8:1208～1209.

［6］Giovanni Broggi，Paolo Ferroli，Angelo Franzini.Treatment strategy for trigeminal neuralgia:a thirty years experience［J］.Neurological Sciences，2013，6:430～431.

［7］Nicolas Guevara，Arnaud Deveze，Valeriu Buza，Benot Laffont，Jacques Magnan.Microvascular decompression of cochlear nerve for tinnitus incapacity:pre－surgical data，surgical analyses and long－term follow－up of 15 patients［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2008，(4).

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.036

1006－6233(2015)05－0812－03