支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結核大咯血的臨床價值

徐才國，尹雪軍，牛富業，何東雷，李 婷，周王超

支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結核大咯血的臨床價值

徐才國，尹雪軍，牛富業，何東雷，李 婷，周王超

肺結核；咯血；支氣管動脈；肺動脈；栓塞治療

以支氣管動脈為主的血管栓塞術治療肺結核大咯血已被廣泛用于臨床，大大減低了大咯血的病死率。但極少部分的肺結核大咯血動脈來源于肺動脈，此時經支氣管動脈栓塞基本無效。因此，筆者根據不同肇事血管經支氣管動脈或肺動脈進行栓塞治療肺結核大咯血并進行療效分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998年2月至2014年1月在本院行血管內栓塞治療的23例肺結核伴大咯血患者中，男17例，女6例；年齡45～78歲，中位年齡55.8歲。病變累及雙側肺13例，單側肺10例，范圍較廣泛，其中伴有空洞病灶19例，空洞直徑大小為5～21 mm，空洞壁厚薄不均；病灶位于雙側上肺13例，單純累及右上肺及右下肺背段6例，左上肺及左下肺背段 4例；咯血量200～500 ml不等。15例于2009年1月前均經CR或普通CT檢查確診，2009年1月后8例行DR或64排螺旋CT行CTA檢查，術中21例行支氣管動脈造影并栓塞治療，2例行肺動脈造影并進行栓塞治療。

1.2 支氣管動脈造影及CTA檢查 右側肺結核病變12例，左側肺結核病變9例經支氣管動脈栓塞前造影顯示支氣管動脈主干明顯增粗、扭曲，其遠端血管增粗、雜亂、粗細不均，失去自然走向，少數呈小囊狀改變；行CTA檢查的10例中，2例各有1個血管瘤，均在原結核空洞基礎上出現，血管瘤均與肺動脈同步強化，血管瘤直徑大小在11～21 mm。

1.3 治療方法 對以支氣管動脈為肇事血管的21例肺結核伴大咯血患者應用seldinger技術行股動脈穿刺，使用5F-Cobra導管。在DSA機上找到病變支氣管動脈，明確病變血管部位，緩慢推注1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明膠海綿顆粒，直至支氣管動脈遠端成枯枝狀改變為止。2例肺動脈瘤患者經股靜脈入路，為保護栓塞導管穩定，2例均用6F的90 cm長鞘(Cook公司，美國)引導導管置入主肺動脈內進行支撐。對造影證實的肺動脈瘤進行選擇性栓塞，彈簧圈大小根據供血血管進行確定。

2 結果

23例均栓塞治療成功，支氣管動脈均呈枯枝狀改變，肺動脈瘤消失，均即刻止血。2例胸部CTA復查肺動脈瘤未見造影劑進入。5例術后3、6個月后有反復少量血痰，未有大咯血，6例術后1周內有發熱，3例胸痛，均經抗感染、對癥處理后痊愈。

3 討論

大咯血是肺結核嚴重的并發癥，10%～20%的肺結核患者因反復活動或治療不徹底而發展為慢性[1]。其發生機制一是由于肺結核病變直接侵犯肺血管壁，導致破裂出血；二是支氣管動脈與肺動脈間形成大量的側支循環血流量顯著增加，致使血管擴張，形成血管瘤而破裂出血。近年來國內外對于肺結核至肺動脈假性血管瘤(PAPA)參與的肺結核大咯血的研究非常重視。PAPA形成的原因主要為感染，外傷和腫瘤性疾病導致的肺動脈壁受損，破裂形成搏動性血腫，其中空洞型肺結核為最主要原因[2]，此動脈瘤可導致大咯血。

目前諸多研究證實，CTA對于肺動脈PAPA的檢出優于DSA，DSA并不能發現CTA顯示的所有PAPA[3-5]，主要原因為PAPA的供血肺動脈在主肺動脈造影可出現低灌注現象，即對比劑不能充盈或充盈不佳導致PAPA不能顯示，此現象的原因尚不清楚。

采用支氣管動脈栓塞治療肺結核大咯血，可大大降低咯血患者的病死率。自國外學者應有支氣管動脈栓塞術成功治療大咯血后[6]，國內亦相繼開展此項技術，一致認為支氣管動脈或肺動脈栓塞治療肺結核大咯血療效明顯。

本研究顯示，對與肺結核大咯血患者進行栓塞術前，均應進行CTA檢查，明確肇事血管為支氣管動脈或肺動脈，做到有的放矢，提高療效。進行支氣管動脈栓塞治療時應注意以下幾點：(1)支氣管動脈比較細小，導管頭容易滑落，因此，在支氣管動脈栓塞時，應不斷推注適量對比劑，并嚴密觀察導管頭位置，防止因患者移動造成滑落現象；(2)脊髓前動脈誤栓是行支氣管動脈栓塞最嚴重的并發癥，有可能造成患者癱瘓，甚至危及生命，因此，應嚴密觀察有無累及脊髓前動脈，必要時使用微導管技術以避開脊髓動脈；(3)明膠海綿是一種中效栓塞劑，在栓塞時容易控制，且在1個月左右血管可復通，而碘油容易反流而造成誤栓現象，建議選擇明膠海綿作為栓塞劑。肺動脈瘤的栓塞則根據動脈瘤的位置、破口形態和是否保留肺動脈的供血動脈采取不同方法。筆者認為：(1)CTA發現“PAPA”后，需行相應的肺動脈造影；(2)選擇性肺動脈造影時可用多側孔的導管，同時加大注射壓力和對比劑用量，提高顯示能力；(3)部分PAPA的破口位于段或亞段肺動脈主干，需行破口栓塞，盡量保留正常肺動脈；(4)術中應用長鞘，引導導管一保持栓塞導管穩定，術中動作輕柔以預防嚴重的心律失常和動脈破裂。

[1] 李麟蓀. 臨床介入治療學[M].南京：江蘇科學技術出版社，1994：309.

[2] Bartter T, Irwin RS, Nash G. Aneurysms of the pulmonary arteries[J]. Chest, 1988, 94: 1065-1075.

[3] Shano H, Mitchell AW, Ind PW, et al. Peripheral pulmonary artery pseudoaneurysmsand massive hemoptysis[J]. AJR, 2005, 184: 1253-1259.

[4] Shin TB, Yoon SK, Lee KN, et al. The role of pulmonary CT angiography and selective pulmonary angiography in endovaschlar management of pulmonary artery pseudoaneurysms associated with infectious lung diseases[J]. J Vasc Interv Radiol, 2007, 18: 882-887.

[5] Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin; signs and role of multidetector row CT angiography[J]. Chest, 2008, 133: 212-219.

[6] 陳曉明，羅鵬飛，周澤健，等.咯血患者導管栓塞治療復發的原因分析[J]. 臨床放射學雜志，2004，23(4)：336-337.

(本文編輯：王映紅)

316000 浙江 舟山，解放軍第四一三醫院放射科

R521

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.027

2015-01-20)