改良塞丁格技術在PICC置管中的應用

李承文

改良塞丁格技術在PICC置管中的應用

李承文

基層醫院；門診B超；PICC置管；成功率

近年來，超聲引導下改良塞丁格技術行PICC置管已廣泛應用于大型醫院，此方法使血管條件差的患者的PICC置管成功率顯著提高[1]。但由于置管專用超聲設備(SieRie5B)或床頭便攜彩超價格昂貴，基層醫院不可能也沒有必要為護理人員單獨引進此設備，基層醫院掌握此項置管技術的護士少[2]。我院為二級甲等基層醫院，晚期癌癥患者較多，外周血管破壞嚴重，護士外周穿刺困難，傳統盲穿PICC置管成功率低，并發癥相對較多，滿足不了患者的需求。我院結合自身條件，自2012年8月起，杜絕14 G穿刺針盲穿置管，協調醫院門診B超室，利用門診大型B超儀引導置管，置管位置均在肘上4 cm以上，明顯提高了穿刺置管的成功率，減少了并發癥的發生，取得了很好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2014年11月，選取我院156例需要長期靜脈輸液的患者，利用門診大型B超引導運用改良塞丁格技術行PICC置管，其中，男58例，女98例；年齡20～89歲，平均(52.5±11.4)歲；乳腺癌65例，肺癌27例，腸癌9例，淋巴瘤4例，胃癌14例，食管癌12例，鼻咽癌8例，盆腔腫瘤17例，以上患者均有PICC置管適應證。置管史：首次接受PICC置管患者115例，屬第2次置管患者30例，屬第3次置管患者11例。本文中所有患者均經詳細告知簽署了知情同意書。

1.2 材料及儀器

選用美國巴德公司生產的4Fr單腔三向瓣膜導管及改良塞丁格穿刺組件，無菌塑料超聲探頭罩，美國GE vivid730或Philips iU 22超聲診斷儀，選用線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz。

1.3 置管方法

1.3.1 科室協調 常規安排下午置管，避開門診患者高峰期，以免影響門診B超室的工作效率。午休時間用移動式空氣消毒機消毒房間，下午進行PICC置管。

1.3.2 血管評估 患者平臥于診查床，手臂外展與軀干呈90°，操作者和患者選取適當位置能夠直視超聲顯示屏。首先進行模式調整，選擇UEV(上肢靜脈血管)模式，選用線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz。用探頭探查肘關節上約4 cm處血管橫斷面，首選貴要靜脈為靶向血管，移動探頭使靶向血管圖像(黑洞)位于屏幕中央，探頭加壓，血管壓扁，即為靜脈。了解血管內徑大小、皮下深度，助手扎止血帶，移動探頭沿血管長軸了解血管結構，避開靜脈瓣部位，在皮膚上預穿刺點做標記，松開止血帶。

1.3.3 置管過程 測量肘橫紋上10 cm的臂圍，測量所需插管長度，建立最大無菌區，進行全手臂消毒。將超聲探頭涂抹足量耦合劑置于無菌探頭罩內，無菌探頭罩外以無菌生理鹽水作介質，左手持無菌探頭緊貼垂直皮膚，置于標記處定位穿刺血管，穿刺針在血管正上方以60°～70°角度進針，操作者雙眼直視顯示屏，當看到目標血管被穿刺針瞬間壓扁，血管中央出現針尖亮點，血從針尾處緩緩流出，然后換左手持穿刺針，右手送入導絲，保證導絲外露10～15 cm，松止血帶。撤出穿刺針，局部麻醉后擴皮，將擴皮器和導入鞘一同沿導絲送入血管，然后將擴皮器和導絲同時撤出。輕柔送入導管，當導管進入15～20 cm時囑患者轉頭向穿刺側，避免導管進入頸內靜脈，送管至術前測量長度，撤出并撕裂插管鞘。超聲初步判斷導管位置正確，靜脈腔內可清晰顯示導管回聲。探頭置于頸部，排除導管頸部異位。撤出導絲，在體外導管6～7 cm連接封閉鎖和正壓接頭，撤出穿刺用物，清潔穿刺局部，最后固定導管。

1.4 評價指標

一次穿刺成功是指一針刺中靶血管；若一針未刺中靶血管而退至皮下再行探查穿刺為二次穿刺或更換穿刺部位均計為二次穿刺[3]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，計數資料采用例數、百分數表示。

2 結果

156 例患者中，穿刺血管選擇左上肢靜脈67例，右上肢靜脈89例；選擇貴要靜脈139例、肱靜脈11例、頭靜脈6例。1次穿刺成功128例(82%)，2次穿刺成功24例(15.4%)、3次穿刺成功2例(1.3%)，3次以上穿刺成功1例(1.3%)，穿刺成功率99.4%(155/156)。

3 討論

近年來，PICC廣泛應用于臨床，由于生活水平的提高和醫療水平的快速發展，患者對其舒適性與安全性不斷提出更高的要求[4]。以往臨床多為盲穿，穿刺成功率低，浪費耗材，增加患者費用，還會出現靜脈炎、神經損傷、誤穿入動脈等并發癥。超聲引導下運用改良塞丁格技術行PICC置管是一項實用、安全的置管技術，目前在三級醫院的利用收到了顯著效果，但便捷血管超聲儀器價格昂貴，基層醫院存在患者數量有限，不具備購進專用設備的情況，充分利用現有設備，為置管人員提供相關培訓和資格認證機會[5]，提升操作者的水平，熟練操作大型B超設備的模式調整，掌握增益(GAIN)、深度(DEPTH)、血流(COLOR)、凍結(FREEZE)等按鈕操作，熟練操作探頭，進一步掌握B超的聲像圖特點，提高軟實力。胡君娥等[6]早在2007年在彩超及二維血流顯像技術引導下置入PICC，如今結合改良塞丁格技術，對局部血管狀況差的患者提高了置管成功率。因此基層醫院專科護士必須掌握豐富的相關知識和技能，利用門診大型B超運用改良塞丁格技術行PICC置管，解決臨床穿刺難題和解除患者的反復外周穿刺痛苦，也由此可見發展專科護士的重要性，培養實用型護理專家，對醫院的快速發展也具有非常重要的意義。

操作過程中應注意事項：(1)操作者位置：大型B超設備不宜移動，所以操作者要選取合適的位置，調整顯示屏的方向，便于直視B超的顯示屏。(2)穿刺前對血管的準確評估是提高穿刺成功率的關鍵，對有血栓病史及血壓低、循環差的患者可請超聲醫生協助診斷有無靜脈血栓和準確判斷動靜脈，選擇最佳的穿刺血管，為了不影響局部組織的靜脈回流，目標血管直徑與導管直徑比還應大于2∶1[7]。(3)探頭盡量垂直體表，大型B超探頭一般較重，探頭力量要適中，不能重壓。實際上任何一臺門診B超儀均可滿足PICC置管的需要。

綜上所述，我院利用門診B超運用改良塞丁格技術行PICC置管的成功開展，提高了治療的安全性，減少了因用藥而給患者帶來的痛苦，提高了護士進行靜脈置管的信心，從而也提高了醫生對護士的信心及醫生對這種技術的認可[8]。開展此項技術以來，我院的PICC置管量呈明顯的上升趨勢，這也意味著基層醫院在靜脈輸液方面可以達到先進的水平，可以為患者提供更安全更高質量的輸液護理服務。

[1] Hanking J, Lonsway RW, Hedrick C, et al. Infuaion Therapy in Clinical Practice[M]. 2nd ed， St Louis Mo：WB Saunclers, 2001：412-415．

[2] 王建榮，李冰． 經外周穿刺中心靜脈導管利用現狀及研究進展[J]． 中國護理管理，2009，9(2): 10-14．

[3] 東文霞，喬愛珍，李新華，等．PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J]．中華護理雜志，2003，38(1)：31-33．

[4] 張曉菊.超聲引導下結合改良賽丁格技術進行上臂PICC置管的應用[J].中華護理雜志,2010,45(6)：554-555.

[5] McEwen M, Wills EM. Theoretical basis for nursing[M].Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins, 2002:211-215.

[6] 胡君娥，龔蘭，唐運香，等．彩超及二維血流顯像技術在PICC置管中的應用及效果[J]．中華護理雜志，2007，42(8)：739-741.

[7] 馬容莉，馬姍. 視銳5TM超聲引導下改良塞丁格穿刺技術行PICC 置管的臨床應用[J]. 護理實踐與研究,2011,8(2)：109-110.

[8] 付柳. 開展PICCL置管術的籌備工作[J]. 中華現代護理學雜志，2008，5(19)：79.

(本文編輯：林永麗)

265600 山東 蓬萊，蓬萊市人民醫院腫瘤內科

R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.039

2015-02-12)