老年心臟起搏器囊袋反復破損一例

李永朝，周 勇，林曉耘，趙 峰，蔣逸風

老年心臟起搏器囊袋反復破損一例

李永朝，周 勇，林曉耘，趙 峰，蔣逸風

起搏器；囊袋；并發癥

囊袋破潰為心臟起搏器植入術后較嚴重的并發癥之一，感染是其主要原因，我國在2013年發布了《心律植入裝置感染和處理的中國專家共識》[1]，對起搏器植入術后合并感染的診斷和處理提出指南性意見。但是，對于其他原因如脂肪液化、免疫排斥等無菌性囊袋破潰的處理，尚未有明確的指導性意見。

1 臨床資料

患者，男，85歲，軍隊干休所離休干部，既往有糖尿病、高血壓、高血脂癥等病史。因心慌、胸悶，經檢查確診為Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯，間歇性Ⅲ°房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，于2007年6月安置雙腔起搏器(VITATRON C50D)，術后恢復良好。2008年10月發現起搏器囊袋切口有漿液性滲出，局部破損，囊袋表面和滲出液培養未生長致病菌，無發熱，心臟超聲未見感染性心內膜炎的表現。遂予囊袋清創，清創組織培養未見細菌生長，病理檢查示液化的脂肪組織，給予傷口換藥，破損處漸愈合。后分別于2010年8月、11月再次出現切口破損、滲出，細菌培養均為陰性，予囊袋用生理鹽水、慶大霉素、雙氧水等沖洗清創后將起搏電極導線縫扎于胸大肌表面，皮瓣轉移復蓋處理，同時將囊袋，留置硅膠管于囊袋內，保持負壓引流滲液，切口愈合。2011年11月切口再次破損，漿液滲出，局部紅腫，起水泡，滲液培養未生長致病菌，繼續清創，換藥對癥處理后切口愈合。因患者對起搏器依賴，遂于2012年3月，在血培養陰性的情況下，于對側胸大肌下植入另一品牌雙腔起搏器(BIDTRONIC PHILLOS ⅡD)，切口愈合良好，起搏功能正常。將原起搏器摘除，起搏電極導線殘端以硅膠管包裹后置于胸大肌下，給予頭孢唑林鈉7 d預防感染，切口愈合。但原起搏器切口處仍反復3次發生破潰，并分別于2013年4月、12月行滲出液培養均生長表皮葡萄球菌，血培養陰性，準備行原起搏器電極拔出術，但是患者認為風險太大，堅決抵制，故加強換藥頻次，由每日1次改為每日2次，破損處愈合，出院后干休所門診堅持碘伏、雙氧水等無菌換藥，2年來患者一般情況良好，囊袋破潰處干燥、無紅腫，局部多次采集細菌培養均未生長致病菌。

2 討論

發生心律植入裝置的囊袋破潰的主要原因分為感染因素和非感染因素[2-3]：(1)感染因素：在囊袋組織培養、血培養以及利用超聲波碎裂降解技術培養出致病菌可以明確診斷[4]，根據感染部位不同，選擇抗感染治療以及植入器械的拔除為目前國內專家共識制定的處理原則；(2)非感染因素：包括囊袋血腫、脂肪液化、起搏器排斥反應等因素，檢索國內外文獻，主要處理方式為囊袋切開、清創、換藥、起搏器深埋以及更換起搏器植入部位，如果反復破潰，合并感染，按照囊袋感染處理[5-6]。

本例患者起搏器囊袋破損發生于術后16個月，主要表現為切口局部破損，漿液性滲出，無紅腫熱痛、膿腫、發熱，膿毒血癥及心內膜炎的臨床和實驗室檢查依據，曾反復多次血培養、滲出液和局部組織細菌培養，均未出現致病菌，2012年更換另一品牌起搏器，深埋于對側胸大肌下，未再出現相關并發癥。但歷經8年，原起搏器囊袋反復破潰，如果是囊袋細菌感染，應該能找出細菌學證據，同時清創組織病理是液化的脂肪細胞，雖然曾2次培養出表皮葡萄球菌，但經抗生素使用后，再次培養為陰性，考慮可能為皮膚表面局部換藥時無菌操作欠妥，或因患者年老體弱原患有糖尿病，機體抵抗力低下引起的囊袋局部污染。所以，筆者認為本例患者為非感染因素導致的囊袋破潰。

對于這類反復多次發生的囊袋破損病例，理應徹底去除異物，即取出起搏系統[1]。鑒于患者高齡，合并多種基礎疾病，拔出心內起搏電極將有可能導致心室破裂等嚴重并發癥，風險極大，且心臟彩色超聲未發現電極導線附有贅生物，故未強行拔除原起搏電極導線。起病前期，采取局部清創，將起搏電極導線固定在胸大肌表面，并采用轉移皮瓣覆蓋切口處等多種措施，對癥處理。即便如此，也并未能有效地阻止切口破損的再度發生。因此，自2013年2月，在起搏器囊袋破潰后，不再行清創處理，而是采取隔日換藥，以碘伏消毒囊袋周圍皮膚，用雙氧水、慶大霉素沖洗破損處，這樣做使原起搏器囊袋切口的破損未擴展，局部無明顯紅腫熱痛，未出現體溫異常、血象白細胞升高等全身感染征象，破損處滲出物多次培養也未生長致病菌，較長時間維持了患者的生命。

對于本例患者的處理得到的經驗是：(1)非感染性的囊袋破潰，經過囊袋清創、更換起搏器植入部位，在高齡合并多種疾病的患者身上，并不能從根本上解決囊袋破潰復發，也許拔出起搏電極是該患者唯一的選擇；(2)對于不愿承擔風險而拒絕拔出起搏電極的高齡患者，首先要明確有無囊袋繼發性感染，如無感染，堅持換藥，可能有效地防止囊袋破潰后局部感染的發生。

[1] 中國生物醫學工程學會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J]. 臨床心電學雜志,2013,22(4): 241-253.

[2] 齊書英，王冬梅，李潔.起搏器植入術后囊袋并發癥的臨床分析及處理:1368例報告[J].中華老年多器官疾病雜志, 2012,11(6)：431-434

[3] Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants[J]. N Engl J Med, 2004,350(14):1422-1429.

[4] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E,et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1001-1006.

[5] 張建軍，楊新春，胡大一，等. 462例永久起搏器置入術并發癥的相關因素分析及防治對策[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜,2004,18(6):456-457.

[6] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures[J].J Am Coll Cardiol, 2012, 60(16): 1540-1545.

(本文編輯：莫琳芳)

200080 上海，海軍上海水電路干休所(李永朝)；解放軍第四一一醫院心內科(周勇、林曉耘、趙峰、蔣逸風)

蔣逸風，電子信箱：hp411jyf@126.com

R541；R632

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.045

2015-04-21)