改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療體會(附18例報告)

改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療體會(附18例報告)

費永光

(赤壁市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 赤壁 437300)

摘要：目的 探討改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術的臨床療效。方法 對18例患者行改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術，術后隨訪6個月至1年，總結其臨床療效。 結果 患者隨訪半年以上，所有患者溢淚好轉，造瘺口通暢，治愈率100%，無并發癥發生。結論 鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎療效好，改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術能有效預防造瘺口肉芽組織增生導致的造瘺口狹窄閉鎖。

關鍵詞：鼻內鏡；改良淚囊瓣；淚囊鼻腔造孔術；淚囊炎

中圖分類號：R777.23

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0320-03

收稿日期：(2015-03-16)

慢性淚囊炎是眼科常見病，農村女性多見，常繼發于鼻淚管狹窄或者阻塞后，因淚液滯留于淚囊內，伴發細菌感染而引起[1]。我院近年采用鼻內鏡下改良淚囊瓣的鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎取得了很好的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2012年10月至2013年12月因鼻淚管堵塞、慢性淚囊炎入院并采用鼻內鏡下改良淚囊瓣的鼻腔淚囊造孔術進行治療的18例患者資料，進行回顧性分析。18例患者中男3例(3眼)，女15例(15眼)；年齡33～65歲，平均53歲。術前所有患者均行淚囊碘油造影X線片、鼻竇CT檢查及鼻內鏡檢查，排除淚小管或淚總管阻塞、醫源性假道，并排除同側鼻腔有鼻中隔彎曲及鼻息肉、鼻竇炎者。

1.2手術方法所有患者的手術參照周兵[2]提出的原則和經驗加以部分改良。具體如下：患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液20ml+4滴腎上腺素注射液混合，取適量分別行篩前和眶下神經阻滯性麻醉，鼻內鏡下1%丁卡因液20ml+腎上腺素4ml混合液制作棉片行鼻粘膜表面麻醉3次，2%利多卡因+腎上腺素混合液約1～1.5ml再于中鼻甲前端鉤突前緣行鼻粘膜下浸潤性麻醉。槍狀鑷定位淚囊在鼻腔外側壁投影，在黏膜上做好印記，麻醉顯效后在中鼻甲前端以掰直的眼科鞏膜隧道刀做一弧長1.5cm、寬約0.8cm的切口，形成蒂在后上方的“U”形黏膜瓣，剝離黏膜并推向后方，外用棉片保護，暴露上頜骨額突及淚骨前部。耳用球頭電鉆磨薄骨面后再用開瑞氏咬骨鉗咬除上頜骨額突、淚骨前部，形成直徑1.2～1.5cm橢圓形骨窗，此時可見淡藍色淚囊內壁，并用耳用金剛鉆頭磨薄骨緣四周，特別是上緣即中鼻甲腋處骨質，使其變鈍、光滑、不出血。由下淚小點導入探針，頂起淚囊內壁，隧道刀由后上向前下弧形全層切開淚囊壁，切口上端低于淚總管口下方，形成后瓣約占淚囊寬度的三分之二，將淚囊后瓣覆蓋于上頜骨額突骨面，前瓣翻向鼻腔外側壁。淚囊腔置入長約20mm，寬約3mm的膨脹海綿條(惠陽華陽醫療器械有限公司生產，8.0cm×2.0cm×1.5cm)，放置到淚囊腔內， 將第一步中向上翻轉的鼻黏膜瓣復位疊壓于中鼻甲腋部的骨質上，膨脹海綿條固定，膨脹海綿用雷諾考特鼻噴激素打濕，中鼻道用碘仿紗條填塞。術中視情況用5-0可吸收圓針縫線縫合后瓣，填塞物僅放置一大一小兩個膨脹海綿條即可。

1.3術后處理術后抗生素使用10d，第6d抽出填塞物，用慶大霉素和地塞米松的混合液行鼻腔和淚道沖洗。視病情清理鼻腔分泌物及血痂，清理時不擾動造孔周邊黏膜瓣，保持鼻腔通暢。典必殊滴眼液1滴點眼，2次/d，維持2周；雷諾考特鼻噴激素噴鼻，每天早晨8點鐘前噴一次即可，每次2噴；生理性海水噴鼻4次/d，每次4噴。共3個月。隨訪術后持續6個月至1年。

2結果

18例患者術中及圍手術期均無嚴重并發癥發生，隨訪6個月以上，全部淚道沖洗通暢，流膿、溢淚等癥狀消失，鼻腔造孔口通暢無瘢痕閉鎖，治愈率100.0%。

3討論

鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術在臨床上自國內開展以來，逐漸得到廣泛運用，并獲得不斷改進[3]。不同術者在骨窗、淚囊瓣及鼻黏膜處理及術后鼻腔處理方面可根據患者不同情況在術中靈活掌握原則，適當改進。本人結合自己數年的眼科臨床和外路淚囊鼻腔造孔術的經驗、以及多年的耳鼻咽喉臨床和鼻內鏡手術經驗對鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術稍作改進，體會如下。

術前準備：所有患者術前通過淚道沖洗排除淚小管或淚總管阻塞，這是該術式成功的必要保證；行淚囊碘油造影X線、鼻竇CT檢查了解淚囊的大小以及鼻竇腔骨質及軟組織情況；行鼻內鏡檢查以觀察鼻腔局部結構，并對鼻黏膜形態有清楚的掌握，有助于排除急性鼻炎、鼻竇炎鼻息肉等鼻部炎性疾病。

在制作骨窗時，先磨薄骨質表面，再用2mm或3mm咬鉗咬，這樣出血少，盡量磨薄磨鈍骨窗邊緣，特別是上緣和前緣，使之能被黏膜瓣完全覆蓋，術中用刀片外殼隔離保護鼻黏膜。

本組患者手術中最大的不同點在于淚囊瓣的制作，不可緊貼骨窗上緣切斷淚囊頂部，應在淚囊中段稍上由后上向前下切開淚囊，呈弧形，后瓣約占三分之二大，翻向骨窗后緣，這樣既能完全遮蓋骨窗后緣骨質，又能過多保護淚總管或淚小管進入淚囊的入口處周圍正常或水腫的黏膜組織，減少此處的肉芽組織增生、造口閉鎖的可能性，同時因為此處的黏膜組織無破壞，為二次手術也留了余地；淚囊瓣下方切到淚囊與鼻淚管交界處，這樣也符合低位淚囊鼻腔造孔的原則。淚囊后瓣與鼻黏膜可以用5-0可吸收縫線進行縫合固定一針，對熟練者來說很快完成操作，對于小淚囊者我們給予縫合，防止造孔口堵塞。

術后定期的鼻腔處理結合鼻內鏡常規手術后藥物和沖洗處理非常重要，處理得當能有效預防造瘺口瘢痕粘連閉鎖，是手術成功率高的保證之一。

總之，根據本組病例提示：改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術具有微創、視野清晰、效果可靠、術后并發癥少等優勢；同時改良淚囊瓣后的鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術由于黏膜瓣的巧妙處理可以有效防止術后肉芽形成及瘢痕增生，對于小淚囊和外路手術失敗者同樣適用。

參考文獻：

[1]趙堪興，楊培增.眼科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：72

[2]周兵，韓德民.經鼻內鏡常見鼻眼相關疾病的處理原則和經驗[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10：874

[3]韓德民，周兵.鼻內鏡外科學[M].北京：人民衛生出版，2000：151