輸尿管結(jié)石的治療及其進展

輸尿管結(jié)石的治療及其進展

吳義啟

(湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；治療進展

中圖分類號：R699

文獻標(biāo)識碼：C

文章編號：2095-4646(2015)04-0363-03

收稿日期：(2014-01-22)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，近年來輸尿管結(jié)石的治療學(xué)發(fā)展迅速，主要方法有保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(LUL)及開放手術(shù)等，主要趨勢是微創(chuàng)技術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

1保守治療

泌尿系統(tǒng)是管道系統(tǒng)，微小的尿結(jié)石可以自然排出，適當(dāng)多飲水和運動可加快排石過程，一般認(rèn)為60%~80%的輸尿管結(jié)石可自然排出。藥物排石以自然排石為基礎(chǔ)，適合于直徑在6mm以下的結(jié)石。排石藥物包括α1受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、中成藥等。目前有關(guān)α1受體阻滯劑增強排石效率的研究較多，Ohki等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)束分布于整個輸尿管，而在男性靠近膀胱部分的輸尿管及在女性與髂總動脈交叉部分的輸尿管，交感神經(jīng)束分布數(shù)量最多，α1受體阻滯劑是通過作用于交感神經(jīng)束α1受體，從而減輕輸尿管張力，促進結(jié)石排出，并且減少疼痛發(fā)作。臨床上應(yīng)用相對較多的是坦索羅辛，2012年Lu Z等[2]對既往資料的meta分析證實了坦索羅辛能有效促進結(jié)石排出。鈣離子阻滯劑使用較多的是硝苯地平，也能使輸尿管平滑肌松弛，對促進結(jié)石排出有一定作用。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥不但可以緩解結(jié)石引起的疼痛，而且能夠減輕輸尿管水腫，松弛痙攣的輸尿管，促進結(jié)石排出。

對尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石而言，口服枸櫞酸制劑調(diào)節(jié)尿液pH值，可使結(jié)石逐漸溶解。一般而言，尿酸結(jié)石需調(diào)節(jié)pH值在6~7，胱氨酸結(jié)石需調(diào)節(jié)pH值在7~8。

建議排石治療時間以4周以內(nèi)為宜，結(jié)石是否排出以KUB或雙腎輸尿管B超復(fù)查為主，但以非增強泌尿系CT掃描復(fù)查最為準(zhǔn)確，為了減少放射線危害，有限區(qū)域而不是全腹部非增強CT掃描是可行的。有些患者結(jié)石雖小，但保守治療效果不佳，這類患者應(yīng)該分析原因并更改治療方案。

2體外沖擊波碎石術(shù)

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)目前已公認(rèn)為治療尿路結(jié)石的首選方法，其治療效果與碎石機性能、碎石醫(yī)生水平密切相關(guān)。結(jié)石的準(zhǔn)確定位是治療的基礎(chǔ)，新一代碎石機多采用X線以及B超雙重定位系統(tǒng)，這就需要碎石操作人員更好地掌握定位技術(shù)；碎石操作技術(shù)也十分重要，越來越多的碎石操作人員認(rèn)識到水囊與皮膚的充分耦合、低頻率碎石及逐級增能分步策略可以增加ESWL的有效性及安全性。輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位，適當(dāng)向患側(cè)傾斜，中、下段結(jié)石為了避開骨骼影響采取俯臥位。輸尿管上段結(jié)石容易定位，成功率較高，而輸尿管中段和下段的結(jié)石，在體外碎石過程中容易受到腸道內(nèi)氣體的干擾，不易確定結(jié)石位置，影響治療效果，因此輸尿管上段結(jié)石的治療成功率優(yōu)于中、下段。

伴隨科技的高速發(fā)展，很多新型碎石機(如復(fù)式脈沖碎石機、雙波源碎石機、寬焦斑碎石機)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，也推動了沖擊波碎石機制、操作技巧等方面的一些新的進展。復(fù)式脈沖碎石機可以提高40%碎石效果，組織損傷也相對減少，是體外沖擊波碎石機的發(fā)展方向之一，雙波源碎石機、寬焦斑碎石機也有比傳統(tǒng)碎石機更好的碎石效果。

在美國ESWL治療費用比輸尿管鏡鈥激光碎石高，但在中國恰恰相反。2010年章璟等[3]分析了體外沖擊波碎石與輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的花費及有效性，認(rèn)為ESWL是治療輸尿管中上段結(jié)石“價廉物美”的首選方法。結(jié)石大小、位置、成分及結(jié)石停留時間對于ESWL的碎石效果有重要影響，對于嵌頓性輸尿管結(jié)石，單用ESWL治療成功率僅有35%[4]，如果ESWL治療2~3次效果不佳就應(yīng)該改用輸尿管鏡下碎石術(shù)或其他治療方法。

3輸尿管鏡碎石術(shù)

輸尿管鏡碎石術(shù)(URSL)經(jīng)自然通道在直視下處理結(jié)石，被視為輸尿管結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。目前廣泛使用的仍然是輸尿管硬鏡，患者全麻下取患側(cè)過度截石位，在影像監(jiān)視直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入至膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口并置入輸尿管鏡，到達(dá)結(jié)石部位后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入碎石工具至結(jié)石處將結(jié)石粉碎、取出，留置雙J管防止輸尿管術(shù)后水腫梗阻。Pengfei等[5]對隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示，對于不復(fù)雜的輸尿管結(jié)石患者，行輸尿管鏡下碎石術(shù)后，未放置支架管組與放置支架管組在術(shù)后發(fā)熱、尿路感染、止痛藥物用量、術(shù)后急診次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而放置支架管組的手術(shù)時間明顯延長，下尿路癥狀更常見，需再次拔除雙J管，增加了患者的費用，所以建議僅對復(fù)雜的輸尿管結(jié)石患者輸尿管鏡術(shù)后留置輸尿管雙J管。

輸尿管鏡取石術(shù)更適合輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鏡置入困難是手術(shù)常見顧慮，輸尿管末端生理性狹窄是輸尿管鏡置入困難主因，目前輸尿管末端的最新的擴張方法是液壓擴張法，更細(xì)的鏡鞘可使手術(shù)更容易。結(jié)石上移至腎臟也是常見顧慮，雖然結(jié)石上移至腎臟后再行ESWL治療成功率可增加，但是畢竟增加了患者的負(fù)擔(dān)，所以對輸尿管上段結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管封堵器或攔截網(wǎng)被建議使用。輸尿管鏡取石術(shù)手術(shù)損傷是值得關(guān)注的問題，為了便于進鏡，輸尿管硬鏡從前到后是逐漸增粗的，這種結(jié)構(gòu)特點使輸尿管硬鏡術(shù)中進鏡越高，“抱鏡”的幾率就越大，且這種“抱鏡”在術(shù)中難被發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)者就是在無意中撕脫輸尿管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。輸尿管完全斷裂、撕脫甚至“翻雞腸”是很可怕的事情，往往需開放性手術(shù)行斷端吻合或輸尿管膀胱再植或腸代輸尿管術(shù)。Schuster等[6]認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與操作者臨床經(jīng)驗相關(guān)，粗暴操作、鏡體擺動過大、麻醉不全、手術(shù)視野不清、盲目進鏡、強行進退鏡及勉強取石都是導(dǎo)致輸尿管鏡碎石術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。嵌頓性輸尿管結(jié)石可行輸尿管鏡碎石術(shù)治療，但需要手術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧。目前輸尿管鏡下碎石術(shù)碎石方法有超聲碎石、液電效應(yīng)碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石等，鈥激光碎石因高能高效、光纖細(xì)小不需要粗大的輸尿管鏡治療通道，其有效性與安全性較為突出而被廣泛接受。

輸尿管鏡下碎石術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為輸尿管狹窄，輸尿管狹窄發(fā)生部位可以是輸尿管的任何一段，但以輸尿管下段狹窄最為多見。Weizer等[7]認(rèn)為術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)該常規(guī)進行靜脈尿路造影檢查，以早期發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻。

總之，輸尿管鏡及碎石取石工具的良好性能是URSL成功的關(guān)鍵，近年來新型小口徑半硬輸尿管鏡和輸尿管軟鏡得以不斷發(fā)展，碎石取石工具也不斷改良，近年在歐洲某些國家，輸尿管軟鏡技術(shù)取代ESWL已成為上尿路結(jié)石的首選治療方法[8]。

4經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)以往主要用于治療腎結(jié)石，隨著對技術(shù)的掌握和操作水平的提高以及認(rèn)識的轉(zhuǎn)變，采用PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的報道越來越多，一般適用于第四腰椎水平以上的輸尿管上段結(jié)石。與輸尿管鏡手術(shù)相比，PCNL治療伴有重度腎積水的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有明顯優(yōu)勢[9]。PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時，先行輸尿管逆行插管；腎臟穿刺部位以選擇中上組腎盞為宜，注意穿刺線跟輸尿管縱軸夾角最好是鈍角，以利于鏡身進入輸尿管向下尋找結(jié)石。

經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石其缺點是腎穿刺損傷，穿刺技術(shù)要求較高。受限于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)準(zhǔn)入制度，經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石臨床應(yīng)用有限，多限于治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石或者合并有腎結(jié)石者。

5腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)

腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(LUL)是開放手術(shù)的一種替代，主要適用于結(jié)石在輸尿管某一部位停留時間長、腎積水較重者，這類患者ESWL及URSL皆有較高的治療失敗率，以往常行開放手術(shù)取石，如今LUL能夠達(dá)到開放手術(shù)的同等效果，并在術(shù)后疼痛及住院時間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，具有恢復(fù)更快，更美觀的優(yōu)點。LUL適用于嵌頓性輸尿管結(jié)石，因為結(jié)石移位一旦發(fā)生，通常意味著手術(shù)困難甚至失敗。LUL有經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后兩種入路，在我國，為了避免腹腔臟器干擾，經(jīng)腹膜后入路比經(jīng)腹入路應(yīng)用廣泛得多。經(jīng)腹膜后入路LUL成功的關(guān)鍵有以下三點：首先是準(zhǔn)確尋找到輸尿管及結(jié)石。建立好腹膜后腔隙后，打開腎周筋膜，準(zhǔn)確辨認(rèn)腹膜后腔隙的解剖標(biāo)志，沿腰大肌表面分離，于腹部大血管外側(cè)均可順利找到輸尿管，沿輸尿管可觸及質(zhì)硬的結(jié)石；通常擴張的輸尿管易于發(fā)現(xiàn)，于擴張段與正常段交界處亦可發(fā)現(xiàn)結(jié)石；其次是固定結(jié)石勿上移，于結(jié)石上端輸尿管下放置條帶提起，或者輸卵管抓鉗夾住；再次是放置雙J管以保持良好的內(nèi)引流及減少術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄。總之，LUL應(yīng)用廣泛性大于PCNL；與URSL相比，雖損傷略大，但避免了水沖洗引起的嚴(yán)重感染并發(fā)癥，也具有一定的優(yōu)勢。

6開放手術(shù)

因手術(shù)切口較大，目前使用開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已很少見，主要見于基層醫(yī)院或者微創(chuàng)手術(shù)失敗時。

7治療技術(shù)的選擇和聯(lián)合應(yīng)用

輸尿管結(jié)石治療方法的選擇既要考慮患者的客觀因素如結(jié)石大小、位置、成分、結(jié)石停留在輸尿管的時間及繼發(fā)性輸尿管肉芽增生包裹情況、腎積水程度等，也要考慮患者的主觀因素如時間安排、個人意愿；既要考慮醫(yī)療單位的客觀因素如擁有的碎石設(shè)備，也要考慮主治醫(yī)生的主觀因素如其對某項碎石技術(shù)的熟練程度等，在不違反基本治療原則下可以靈活選用。總的原則是先選擇相對簡單的、安全的、微創(chuàng)的、花費低的治療，自然及藥物排石最簡單；其次ESWL創(chuàng)傷小、簡便、安全，已公認(rèn)是治療輸尿管結(jié)石首選方法；URSL創(chuàng)傷、花費比ESWL大，并發(fā)癥也多些，最適合輸尿管中下段結(jié)石；對于輸尿管上段L4水平以上而且嵌頓梗阻重的大結(jié)石，可首選PCNL或者LUL，對輸尿管中下段嵌頓梗阻重的大結(jié)石可首選URSL或LUL。各種治療方法也可以聯(lián)合應(yīng)用，例如有些較大的輸尿管上段結(jié)石行ESWL治療后，結(jié)石下移且停留，可再次行URSL治療，增加了手術(shù)的成功率，同樣有些輸尿管結(jié)石URSL治療后，殘留結(jié)石上移，術(shù)后可行ESWL治療。隨著科技的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療方法也會不斷更新，泌尿外科醫(yī)生必須不斷加強繼續(xù)教育，跟上新進展，為患者提供更佳服務(wù)。

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