鄉村醫生考核的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，李 青，喬 穎

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

● 衛生資源 ●

鄉村醫生考核的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，李 青，喬 穎

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

我國對鄉村醫生考核的有關規定尚不完善，導致該制度在實踐中的運行效果并不理想,如考核人員的組成不合理、考核過程易流于形式、政府監管力度不足等。為了解決這些問題，需要各省市盡快制定或者完善本省的實施細則，進一步優化考核機構，如在組成人員的類型、人數、比例等方面作出規定；進一步完善考核方式，如細化重新考核、暫緩考核等制度設計，進一步加強鄉村醫生的職業道德評定使其與業務考評相對等，在鄉村衛生服務一體化管理的指導下，進一步加強政府對鄉村醫生考核工作的監管力度。

鄉村醫生；考核；實施細則；鄉村衛生服務一體化

在我國，鄉村醫生有百萬之眾，其每年提供的診療人次已近20億，如此龐大的基層醫療衛生服務隊伍和服務數量，是否真正發揮了國家設定的“網底”作用，這不可避免地需要借助考核制度來完成。實踐證明，科學、客觀、公正、高效的考核機制對于調動鄉村醫生的工作積極性、提高鄉村醫生提供服務的質量、維護農村居民的健康權益等具有十分重要的意義。不過，囿于村衛生室在管理體制和運行機制上一些現存問題的綜合影響[1]，當前鄉村醫生的考核工作仍然不能令人滿意，無論是考核的內容，還是考核的形式，抑或考核的機構，都存在粗疏化、形式化等突出問題，無法實現考核制度應有之功能。這在很大程度上影響到鄉村醫生對待學習、培訓以及執業的態度，已成為鄉村醫生綜合能力和業務能力提升路徑中的一大阻礙，亟需加以改革和完善。本文對鄉村醫生考核的現狀、問題進行了歸納和分析，并在此基礎上提出了對策建議。

1 現狀

1.1 國家對鄉村醫生考核的法律與政策規定

課題組通過文獻搜集和整理后發現，在國家層面上對鄉村醫生考核作出規定的法律與政策文件并不少。2004年1月1日實施的《鄉村醫生從業管理條例》通過4條（即第34～37條）對鄉村醫生考核的頻次、形式、內容、后果等問題作了較為原則性的規定。原衛生部于2008年8月1日頒發的《鄉村醫生考核辦法》（衛農衛發〔2008〕43號）共規定了7章24條，對鄉村醫生考核的機構、內容、形式、程序、結果及應用、監督管理等問題作出全面規定，但從法律適用的角度考察，其仍顯粗疏和概括。原衛生部于2010年1月10日頒發的《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》（衛農衛發〔2010〕3號）對鄉村醫生考核的機構、內容、結果等作了簡要規定；原衛生部辦公廳于2010年3月31日發布的《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》（衛辦農衛發〔2010〕48號）對鄉村醫生考核的機構、內容、結果等作了簡要規定，與《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》這一政策較為相似。國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門于2014年6月3日聯合發布的《村衛生室管理辦法（試行）》（國衛基層發〔2014〕33號）對村衛生室及其人員的考核作出了比《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》、《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》更為簡要的規定。

1.2 各省、自治區和直轄市對《鄉村醫生考核辦法》的貫徹執行情況

2014年10月23日，中國共產黨第十八屆中央委員會第四次全體會議通過了《中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》。該決定的內容之一就是要“形成完備的法律規范體系和高效的法治實施體系”，二者之間的關系是，有法可依是有法必依的前提,有法必依是有法可依的目標指向和價值所在。而且，我國《鄉村醫生考核辦法》第7章（附則）第24條明文規定，各省、自治區和直轄市的衛生行政部門應當根據此辦法制定相應的實施細則。此外，其還通過附件的形式將“鄉村醫生考核表”、“鄉村醫生考核復核表”進行了式樣上的統一規定。自該辦法于2008年8月1日正式施行后，在除我國港、澳、臺之外（該辦法不適用于這三個法域）的其他31個省級行政區域中，北京、河北、山西、內蒙古、上海、湖北、湖南、廣東、海南、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、新疆等17個省、自治區、直轄市尚未制定相應的實施細則，約占54.84%；天津、遼寧、吉林（曾經制定但現已廢止）、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、廣西、重慶、寧夏等14個省、自治區、直轄市已（曾）經出臺了相應的實施細則，約占45.16%，尚不足半數。

2 問題

2.1 法律與政策的執行缺乏統一性和規范性

在沒有制定鄉村醫生考核辦法實施細則的17個省級地域中，就不可避免地造成其所轄各市（區）衛生行政部門無法可依，而只能選擇不制定或者自行制定。在制定鄉村醫生考核辦法實施細則的地級市中，由于其缺乏省級鄉村醫生考核實施細則的統領和指導，導致其立法條文在飽含地域特色的同時，無形中增加了（巨大的）差異化，甘肅省即為實例，其所轄的慶陽市就曾獨自出臺了《慶陽市鄉村醫生考核實施細則》。在制定鄉村醫生考核辦法實施細則的14個省級地域中，他們制定的文件同樣存在較大差異，主要體現在內容詳略不同，執行力度有別，這就導致高位階的法律與政策在農村這一場域容易出現“末端失靈”或者“執行乏力”等現象。例如，2008年11月13日發布的《黑龍江省鄉村醫生考核辦法實施細則（試行）》（黑衛農發〔2008〕571號）和2009年5月11日發布的《江西省鄉村醫生考核辦法實施細則（試行）》在考核委員會以及考核人員的組成上就存在較大差別，這種細化上的差別將直接反映在包括可操作性在內的執行領域。

2.2 考核人員的組成尚需進一步優化

在依據我國《鄉村醫生考核辦法》出臺實施細則的14個省、自治區、直轄市中，盡管有些內容基本相同，但在一些制度設計上仍然存在重大差異。其中，鄉村醫生考核人員的組成即為實例。我國《鄉村醫生考核辦法》第8條明確規定，“考核委員會由縣級衛生行政部門和縣、鄉醫療衛生機構的衛生管理及衛生技術人員組成?？己宋瘑T會可在鄉鎮衛生院設立考核小組,具體負責本轄區內鄉村醫生的考核工作?！痹摋l實際上授予縣級衛生行政部門較大的“自由裁量權”，即可以根據實際情況對考核人員的類型及其比例作出限定，而實際上諸如黑龍江等省、自治區和直轄市并未作出如此限定，這必然導致考核人員的類型及其比例在其所轄地級市中出現異化，直接影響到人們對鄉村醫生考核結果的信服。另外，無論是《鄉村醫生考核辦法》還是各省、自治區和直轄市的實施細則，盡管絕大部分都規定了有利害關系的考核人員的回避制度，但對于鄉村醫生申請回避的情況下，并沒有規定具體的或者統一的申請時限。在考核結果的評定上，目前絕大部分?。ㄊ校┮幎ǚ譃楹细窈筒缓细駜煞N，如此粗疏簡略的等級設定難以激勵鄉村醫生執業的積極性。在考核結果的公布上，許多省、自治區和直轄市亦無具體或者統一的時限規定。美國法學家約翰?羅爾斯曾言，公正或者不公正在于處理這些事實的方式[2]。因此，在鄉村醫生考核人員的組成上，亟待進一步規范和完善。

2.3 考核過程易流于形式且存在規則漏洞

根據我國《鄉村醫生從業管理條例》第34條的規定，鄉村醫生的考核工作由縣級人民政府行政主管部門負責組織，每2年考核1次，并且在考核時認真聽取其執業機構、本人以及村委會、村民的意見。我國《鄉村醫生考核辦法》和各省出臺的實施細則基本上作了類似的規定。但問題在于，對鄉村醫生每2年組織1次考核周期偏長，導致考核機構和鄉村醫生對待該項工作的態度不夠重視，部分考核人員甚至認為這項工作不是一項權力，而是一種負擔，很大一部分鄉村醫生通常也是在接到需要考核的通知后才臨時進行準備，再加上農村熟人社會中血緣、親緣以及地緣的影響，導致考核機構十分追求效率。因為在實地調研中發現，有的省（市）不足20 min就考核完一所村衛生室，聽取村委會和村民的意見也很隨意[3]。鄉村醫生重視表面功夫而不重實質內容，考核也就難以真正發揮出“獎優罰劣”的基本功用，這在很大程度上影響到鄉村醫生服務、醫療技術提高的積極性。此外，在規則的具體設計上，許多省、自治區和直轄市仍然照搬《鄉村醫生考核辦法》的規定，尚未對考核人員的申請回避制度和暫緩考核制度等問題作出更為詳細和更具操作性的規定。

2.4 考核內容不均衡

根據我國《鄉村醫生從業管理條例》第35條的規定，“縣級人民政府衛生行政主管部門負責檢查鄉村醫生執業情況，收集村民對鄉村醫生業務水平、工作質量的評價和建議，接受村民對鄉村醫生的投訴，并進行匯總、分析。匯總、分析結果與鄉村醫生接受培訓的情況作為對鄉村醫生進行考核的主要內容?！薄多l村醫生考核辦法》第10條至第12條作了更為細化的規定，鄉村醫生考核包括業務考評和職業道德評定兩個方面內容。其中，業務考評主要包括工作任務完成情況、業務水平、學習培訓情況等內容。職業道德評定主要包括醫德醫風情況。考核委員會在評定過程中要充分聽取所在村村民委員會、鄉村醫生和村民的意見。各省、自治區和直轄市出臺的實施細則大致作出了與《鄉村醫生考核辦法》相似的規定。通過調研發現，無論是在理論認識上，還是在實踐操作中，考核機構大多偏重對鄉村醫生業務領域的考核，對職業道德評定則不夠重視，尚未將二者放到同等重要的位置，這在一定程度上致使鄉村醫生過于側重業務能力的提高，放松了職業道德的修養，其服務的態度和理念難以適應新時期農村居民日益增長的醫療衛生服務需求。

2.5 政府監管缺失

回顧歷史就易發現，無論是保健員時期，還是赤腳醫生時代，抑或鄉村醫生以及向執業（助理）醫師轉化的當下[4]，由于鄉村衛生服務一體化管理尚未在全國范圍內普遍實現，導致全國大部分鄉村醫生依然保持“半農半醫”的職業狀態。換言之，這一群體距離完全的職業化尚有一段不小的距離。在絕大部分地區鄉村醫生尚未實現身份上的轉變（即由農村居民轉變為城鎮居民或者城鎮職工），仍然是農民，始終未能進入國家正式的、主流的監管體系。另外一個原因同樣不可小覷，即鄉村治理模式的巨大變革。1983年10月12日，《中共中央、國務院關于實行政社分開建立鄉政府的通知》（中發〔1983〕35號）指出，隨著農村經濟體制的改革，現行農村政社合一的體制顯得很不適應。憲法已明確規定在農村建立鄉政府，政社必須相應分開。1987年11月24日，我國《村民委員會組織法（試行）》獲得通過。至此，“鄉政村治”的治理模式基本形成[5]，鄉鎮政府成為國家行政權力的末梢，其不再直接管理村級事務（包括屬于公益事業的村級醫療衛生事務），由先前的“領導”關系變革為“支持、指導和幫助”的關系。村委會由于失去了集體經濟的支撐和非醫療衛生專業化的局限，其大部分已經無力監管村衛生室的事務，其中就包括對鄉村醫生的評價與考核。

3 對策

3.1 盡快制定或者完善各省、自治區和直轄市的實施細則

可以說，無論是2003年頒布的《鄉村醫生從業管理條例》，還是2008年頒布的《鄉村醫生考核辦法》，抑或2014年頒布的《村衛生室管理辦法（試行）》，其對鄉村醫生考核的規定均屬框架性的，具體的操作仍需各省、自治區、直轄市盡快出臺實施細則。行使立法權的部門應當是各省級衛生和計劃生育委員會，具體內容應當按照《鄉村醫生考核辦法》的規定由總則、考核機構、考核內容、考核方式和程序、考核結果及應用、監督管理和附則等7個部分組成。在立足各省、自治區和直轄市實際的基礎上，本著嚴格考核的原則和精神出發，制定相應的實施細則。同時，為了讓實施細則的內容更為全面，邏輯更為融洽，應當廣泛借鑒已經制定實施細則的14個省、自治區和直轄市的經驗，實現法律執行和適用的前提，即有法可依。在已經制定鄉村醫生考核辦法實施細則的省、自治區、直轄市，需要根據當前的社會變化，結合中央以及國家衛生和計劃生育委員會新頒布的法律與政策文件，對實施細則進行修改和完善，以期能夠更好地契合當前的社會現實，更好地作用于社會生活，更好地服務農村居民。

3.2 優化考核機構

我國《鄉村醫生從業管理條例》、《鄉村醫生考核辦法》規定的考核機構是縣級人民政府衛生行政主管部門，《村衛生室管理辦法（試行）》在此基礎上增加（接受委托的）鄉鎮衛生院，但《鄉村醫生從業管理條例》和《村衛生室管理辦法（試行）》均未規定考核機構的組成人員，而《鄉村醫生考核辦法》則明確規定由縣級衛生行政部門和縣、鄉醫療衛生機構的衛生管理及衛生技術人員組成考核機構。課題組認為，囿于衛生行政部門人力的局限，對鄉村醫生的考核離不開縣、鄉兩級醫療衛生機構的積極參與和廣泛支持?？己宋瘑T會的人員組成以及比例，應當借鑒《江西省鄉村醫生考核辦法實施細則（試行）》的做法。具體而言，在人員類型上應當包括縣、鄉（鎮）兩級管理者和技術人員；在人員總數上需為7人以上的單數，且衛生技術人員不能低于半數?？己宋瘑T會還可以在屬地鄉鎮衛生院設立考核小組，由該院5人以上且單數的管理人員和技術人員組成，其中技術人員不低于半數，負責屬地鄉村醫生的考核工作。具體的考核人員，可以在考核委員會和考核小組中隨機抽取3人，但技術人員需不低于2人。另外，在具體的制度設計和規則擬定上，建議增加“鄉村醫生應當在3日前向考核委員會（小組）書面申請回避”的規定，以免給考核委員會或者考核小組的考核工作帶來被動。同時，可以探索異地交叉考核的模式，確?？己斯ぷ鞴健⒐凸_。

3.3 完善考核方式

社會學家費孝通教授認為，農村是一個“熟悉”的社會，沒有陌生人的社會[6]。在一個血緣、親緣以及地緣緊密相關的鄉村文化和地域中，其對于鄉村醫生的考核乃至國家的法律適用均存在一定的緩沖作用。這就決定了國家對于鄉村醫生的考核必須堅持多元化的思路，包括但不限于實地走訪、口試、筆試、答辯、座談、實踐操作等。1998年11月4日通過且于2010年10月28日修訂的《中華人民共和國村民委員會組織法》明文規定，村民委員會作為村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，依法對屬于本村的公共事務和公益事業的醫療衛生負有管理職責，這就決定了對鄉村醫生的考核必須要聽取村委會的意見。生活在同一村落的村民是鄉村醫生的主要服務對象，對鄉村醫生履行職責和服務態度的情況最具發言權，理應成為考核和評價的主體之一。考核機構在綜合鄉鎮衛生院、村委會和村民的意見之后，綜合評定一定的等級，并應當允許鄉村醫生對此評定提出異議，可以重新考核。為了防止申請復核的權利被濫用，應當制定如下限制性條款：“鄉村醫生對考核結果有異議的，可以在收到考核評定結果之日起15日內，向考核委員會（小組）提出復核申請。考核委員會（小組）應當在接到復核申請之日起15日內對鄉村醫生考核結果進行復核，并將復核意見書面通知鄉村醫生本人。復核意見為最終考核結果。鄉村醫生逾期未提出異議的，視為接受考核結果?！蓖瑯?，在特殊情況下可以允許鄉村醫生申請暫緩考核，但亦應作出一定限制，即“鄉村醫生因特殊情況需要暫緩考核的，應于考核7天前向考核委員會提出申請。經考核委員會批準后，予以暫緩考核。一個考核周期內，每名鄉村醫生僅能暫緩考核1次，暫緩考核時間最長不得超過60日，所有暫緩考核人員名單及緩考原因須統一報區市、省級衛生行政部門備案。對于暫緩考核的鄉村醫生，考核委員會應統一考核時間，并按上述程序和方式進行考核”。此外，對于考核結果的公示一定要做到及時，原則上應當在考核工作完成后兩周之內完成，努力實現公平性、公正性和公開性的統一。

3.4 重視職業道德考核

鄉村醫生的職業道德是醫務人員應具備的思想品質，是醫務人員與患者、社會及醫務人員之間關系的總和，是社會公德在醫療行業中的特殊表現。鄉村醫生作為農村衛生室的執業主體，是農村三級醫療衛生服務網底的守門人，直接承擔著廣大農村居民的醫療、預防及保健任務。鄉村醫生的醫德水準及服務水平直接關系到廣大百姓的身心健康，關系到和諧社會的構建和社會主義新農村的建設。因此，加強鄉村醫生的醫德教育與考核，引導鄉村醫生樹立良好的醫德醫風，從思想上重視醫德修養，將有利于全面提高鄉村醫生的綜合素質，有利于廣大農村居民享受到更優質的醫療衛生服務，有利于農村衛生工作目標的實現和健康發展[7]。因此，對于考核委員會和考核小組而言，在思想意識上予以重視不僅是必要的，而且是第一位的。在考核過程中，重點關注鄉村醫生在本村被投訴的情況，經查證屬實的，應當降級評價，情節嚴重的，應當作出不合格的評價，并影響到之后的績效(補助)發放、續聘和執業注冊等。在鄉村醫生培訓中，應當增加職業道德方面的內容和時間，使每一位鄉村醫生都內化于心。

3.5 加強政府的監管力度

為了克服鄉村醫生考核政府監管不力、村委會無力監管的缺陷，除增強他們主動監管的意識之外，最為有效的途徑就是實行鄉村衛生服務一體化管理。即在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規范的管理體制。在鄉村一體化管理中，鄉鎮衛生院受縣級衛生行政部門的委托，負責履行本轄區內衛生管理職責，在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生室的管理和指導職能；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治等工作。由于（村級）基本醫療衛生服務具有公益產品的特點，因而具有非競爭性、非排他性，各級政府一定要積極承擔責任，通過各部門之間的協同聯動、密切配合，甚至委托其他部門或者社會組織實現對鄉村醫生考核的行業監管和行政監管。

[1] 劉炫麟.“鄉政村治”體制下農村衛生室綜合改革研究[J].中華醫院管理,2014,30(8):619-622.

[2] 約翰?羅爾斯.正義論[M].北京:中國社會科學院出版社,2009.

[3] 呂兆豐,王曉燕,線福華,等.吾土吾民——北京市懷柔區村衛生室實地研究[M].北京:北京燕山出版社,2011.

[4] 王冠男.基于鄉村醫生管理現狀的分析[J].衛生軟科學,2014,28(12):690-691.

[5] 首都醫科大學“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”課題組.“鄉政村治”環境中村級衛生人力資源配置研究——基于北京市密云縣的實地調研[M].北京:北京出版社,2014.

[6] 費孝通.鄉土中國[M].北京:人民出版社,2008.

[7] 王巧玲.鄉村醫生職業道德教育提升研究[J].職業時空.2013,9(4):119.

（本文編輯：張永光）

Study on the present conditions, problems and countermeasures of
rural doctors’ assessment

LIU Xuan-lin, LI Qing, QIAO Ying
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

At present, the relevant provisions of the evaluation on rural doctor in our country are relatively insufficient, which led the system running effect is not ideal in practice to some extent, such as the composition of assessment personnel is not reasonable, the evaluation process is not formal, the supervision of government is lack. To solve this problem, provinces and cities need to be urged to develop or improve the implementing rules as soon as possible. We need to further optimize the evaluation institutions, such as setting limits of the ty pe, n umber and proportion of staff members; Also n eed to f urther p erfect evaluation m ethods, su ch as refine re-evaluation, suspend the evaluation system. And need to further strengthen rural doctors’ professional morality evaluation, to make it as opposed to the professional evaluation, etc. Under the guidance of rural health service integration, strengthen the supervision of the government to the rural doctors’ evaluation work.

rural doctor, assessment, implementing rules, integration of town-village health service

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0278-04

2015-02-28

北京高等學?！扒嗄暧⒉庞媱潯表椖浚╕ETP1674）；北京市社會科學基金項目（14FXC028）；首都衛生管理與政策研究基地

重大項目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，主要從事衛生法學、農村衛生法治建設方面的研究。