學齡前流動兒童醫療保障問題研究

□楊 娜

隨著流動人口家庭化流動趨勢的發展，流動兒童的社會保障問題成為目前社會轉型關鍵時期面臨的挑戰之一，保障流動兒童的基本醫療權益，既能體現城市管理者對兒童基本生存發展權利的重視，又能積極穩妥地緩解流動人口的壓力。然而，學齡前流動兒童作為疾病高發人群，他們的醫療保障需求往往得不到很好的滿足，本文試圖對這一問題進行分析和探討。

一、學齡前流動兒童的界定及醫療需求的特征

(一)學齡前流動兒童的界定。流動兒童是指那些隨父母移居城市上學的進城務工就業的農民工的子女，年齡主要在6 ～15 歲，它與父母進城務工就業而將子女留在家鄉的“留守兒童”相對應。［1］本文所指的學齡前流動兒童以是否達到入學年齡為標準，一般指那些隨父母移居城市上學的進城務工就業的農民工的還未升入小學的子女，一般在0 至6 歲之間。

(二)學齡前流動兒童醫療需求的特征。

1．免疫力低。由于兒童身體條件和生長發育的特殊性，對醫療衛生服務需求較大。我國0 ～5 歲兒童兩周的患病率和住院率明顯高于全國平均水平，農村地區兒童明顯高于城市，同時，低體重、先天性心臟病、肺炎和意外傷害是近幾年5歲以下兒童死亡的主因。［2］流動人口多數收入低，生活居住環境和衛生條件相對不高，同時又缺乏醫療衛生保健知識，導致很多流動兒童生長發育緩慢、營養吸收不良，貧血患病率、沙眼檢出率以及HbsAg 陽性率均顯著高于本地兒童，是傳染病發病和流行的高危人群，且兒童常見病如感冒、腹瀉、肺炎的患病率均高于本地兒童。［3］2013年，黃華喬在對慈溪市流動兒童的調查中發現，其所調查的2963 例流動兒童近兩周患病率高達20．05%。［4］學齡前流動兒童身體更為脆弱，處于生長發育重要時期的他們對醫療健康的需求更高。除此之外，與本地兒童相比，流動兒童家庭在定期健康體檢方面的重視程度不足，若能及早發現生長發育和健康狀況發生偏離正常標準的現象，可以采取有效措施予以治療，但目前不論是醫療保險政策，還是醫療保健服務都未對學齡前流動兒童起到積極作用。

2．醫療費用高。受家庭收入所限，大部分流動人口家庭在生活方面大多比較節儉，然而兒童的醫療支出往往成為他們無法避免的重要支出。據調查，當家中有兒童患病時，59%的流動人口家庭選擇去大醫院接受正規治療［4］，而大部分流動人口自身患病時則大多選擇去私人診所或去藥店買藥治療的方式，因此學齡前流動兒童的醫療支出成為流動人口家庭日常生活的重要支出。與此同時，近些年兒科常見疾病支氣管肺炎和感染性腹瀉的醫療費用始終處于上升趨勢，這對于流動兒童的家庭來說，是不小的經濟負擔，再加上醫院在對兒童治療和用藥方面都會采用比較高檔的藥品和設備，因此兒童看病費用也往往比成人高出許多。

二、我國流動兒童醫療保障中存在的問題

(一)醫療保障資源匱乏。目前，就北京市流動兒童而言，他們只能參加新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，然而這兩項保險在北京的覆蓋率僅在16%左右，難以滿足近90%的流動兒童家庭希望孩子能夠參與醫療保險的需求。［3］對流動人口而言，由于經濟收入不高且不穩定，得不到有效的社會保障，兒童的醫療成本在家庭總體收入比例較大，這使得他們在面對兒童較大的疾病風險時更顯脆弱。“吃飯還是吃藥”，對于家庭經濟狀況不佳的流動人口家庭，無疑是一種巨大挑戰。在難以享受醫療保健服務和接受醫療衛生知識教育的情況之下，他們會成為各種傳染性疾病發生及傳播的高危人群，一旦兒童染上疾病，面對高額的醫藥費，家庭自身經濟儲備力將不足以應對突發狀況。

(二)戶籍分割嚴重。2004年全國逐步推行的新型農村合作醫療制度，使得農村兒童以家庭賬戶的形式被納入了社會保障體系之內。但該制度明確要求流動人口必須回原戶籍所在地參保，受流動性及偏高的返鄉就醫成本、家庭成員淡薄的保險意識等諸多因素的制約，許多流動兒童幾乎被排斥在基本醫療保障制度之外。2007年，北京市相繼出臺的《關于實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法》、《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》將兒童作為特殊群體單獨設立了醫療保障，但其范圍也僅僅包括具有本市戶籍，或父母一方有本市非農業戶籍，或父母一方有北京市工作居住證的兒童，并不對流動兒童開放。上海城鎮居民基本醫療保險雖然關注了少年兒童的醫療保障需求，但其覆蓋對象僅為上海市城鎮戶籍的中小學生。杭州少年兒童大病住院基本醫療保險也僅限于城鎮戶籍的少年兒童。

(三)制度執行效率不高。由于缺乏對學齡前流動兒童醫療保障的政策統籌設計，在實踐中往往出現各級政府部門對于同一政策所開展的工作互不協調，最終形成多頭管理的混亂局面，監管、執法、宣傳等部門缺乏有效溝通協作，甚至部分地區的政府部門不作為，僅僅出于績效考核而做表面工作敷衍了事。有些地方雖然規定可以異地報銷，但需提供診斷證明書、出院記錄、新農合證、醫療費用發票、醫療卡、身份證或戶口簿等一系列材料，并花費大量時間才能完成，致使很多被納入保障范圍的學齡前流動兒童實際并沒有享受到相應的醫療保障。除此之外，由于政府對相關政策的宣傳不到位，致使很多家長因不了解而沒有參保，導致了醫療保障資源的浪費。調查數據顯示，因受教育程度、信息獲取途徑、經濟水平等因素影響，甚至有40%的人對醫保改革毫不清楚，僅有5%的被調查者非常了解［5］。

三、解決學齡前流動兒童醫療保障問題的對策建議

(一)各地已有的探索。當前，我國學齡前流動兒童的醫療保障制度在政策實踐上主要存在兩種取向。

1．將學齡前流動兒童納入現有成人醫療保障制度。該取向主要強調在完善現有的城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，增加其保障水平和覆蓋面的基礎上，將學齡前流動兒童納入保障對象之中，使學齡前流動兒童享受到相應的醫療保障。2007年發布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》中，城鎮非從業人員被正式納入基本醫保體系內，其中包括未成年人。該制度主要由政府主導，由此可見不少城市在不斷努力將流動兒童納入到城鎮醫療保險體系中。［6］《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》對學齡前流動兒童的參保資格規定:凡在本市居住的特殊教育學校、托幼機構在冊幼兒均可享受醫保。個人籌資部分為每人每年40 元，財政補貼80 元。起付金額和補償比例以醫院級別和就診地點而不同，封頂金額為8 萬元。［7］目前明確規定將流動兒童納入城鎮居民醫療保險體系，使流動兒童與城鎮本地兒童享有同等醫療保險待遇的省市區如下:內蒙古、新疆維吾爾族自治區、西安、長沙、攀枝花、貴陽、大連、沈陽、唐山、天津、鄭州等非流動兒童集中的地區。多數規定流動兒童的父母擁有當地暫住證或繳社會保險費滿1年，均可依照自愿原則參加城鎮居民醫療保險，該規定在一定意義上說明戶籍制度限制的解除。

2．建立未成年人醫療保障制度。該取向強調未成年人與成年人在醫療保障需求方面的區別，在實踐上傾向建立專門的未成年人醫療保障制度。截至2013年，上海、深圳，以及江蘇蘇州、浙江杭州、廣東珠海、浙江溫州和福建廈門等多個城市已建立專門的未成年人醫療保障制度。其中，杭州、深圳、珠海、廈門四個城市解除戶籍壁壘，向流動兒童開放未成年人醫保體系。《深圳少年兒童及大學生醫療保險》對學齡前流動兒童的規定為，凡在本市托幼機構在冊的與父母一起在深圳居住的，且父母一方正在參加本市社會保險滿1年以上的兒童，即可享受醫療保險待遇。參加住院醫療保險的少年兒童和大學生，政府按本市非從業居民參加醫療保險的標準給予補貼，即每人每年200 元［8］。珠海市于近年也出臺了相關政策，《珠海市未成年人醫療保險暫行辦法》對于學齡前流動兒童參保資格規定如下，凡在各類幼兒園在冊的兒童，且其父母一方與本市用人單位建立勞動關系或在本市從事生產經營性活動的投資人或個體工商戶，均有資格享受醫療保險待遇。籌資標準為兒童法定監護人每人每年90 元，政府補貼15 元。該醫保報銷時不設立起付線，按照繳費時間和就診機構級別享有不同標準的補償比例［9］。《杭州市少年兒童大病住院基本醫療保險試行辦法》規定，凡符合計劃生育政策的，隨父母在杭州市區居住且父母一方已參加本市區職工醫保并累計繳費滿5年的兒童可以享受醫療保險。自繳部分為65 元每年，其中孤兒、持有效《杭州市困難家庭救助證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的少年兒童免繳，政府補助部分為每人每年35 元，該醫療保險的起付標準依照醫院級別而確定［10］。《廈門市未成年人基本醫療保險》與上述政策有相似之處，學齡前流動兒童參保資格為，在本市居住的、父母一方與本市用人單位簽訂勞動合同，辦理《暫住證》1年以上并交納社會保險費的兒童，可以享受醫保待遇。個人籌資部分為每人每年50 元，其中持有《中華人民共和國殘疾證》的未成年人免繳個人醫療保險費，財政補助每人每年190 元［11］。

(二)未來的發展方向。

1．盡快建立城鄉一體化的學齡前流動兒童醫療保障制度。將學齡前流動兒童納入醫保范圍，且適當降低個人繳費標準和起付線，提高醫保補償比例，對降低兒童家庭的經濟成本，緩解流動人口家庭經濟負擔方面有一定的積極作用。為學齡前兒童提供醫療保險，尤其是以重大疾病和住院服務為主的醫療保險，對于減少或避免因病致貧、因病返貧現象的發生具有深遠意義。流動人口群體作為我國的特殊群體，其流動性和不定時性使之與其他群體相區別，大部分流動人口家庭對建立專門的流動兒童醫療保險制度有很迫切的需求。因此，我國應盡快建立專門的學齡前流動兒童醫療保障制度。該制度應以突出醫療救助意義為主，建立學齡前流動兒童醫療救助資金，對于無法承擔醫療費用的家庭給予臨時醫療救助。醫療救助資金來源可由財政補貼、慈善基金、社會捐助、個人籌資等部分組成，在統籌賬戶的基礎上加入社會資金的元素。

2．突出社區作用，實現信息動態化管理。完善學齡前流動兒童的醫療保障，除了各級政府的努力，也離不開基層社區組織的積極參與。在社會治理背景下，社區的功能被日益凸顯。因此，在保障學齡前流動兒童醫療需求方面應提高社區衛生服務利用率，加大社區服務報銷比，改善社區服務質量，加強社區醫療人才隊伍建設，完善社區衛生服務機構在學齡前兒童保健、疾病預防和控制方面的功能。這不僅有利于降低就診時間成本，而且有利于及時地有效地處理突發疾病，從而營造關心和尊重流動人口家庭的社會環境，增強流動人口的社區融入感，促進社會和諧。針對學齡前流動兒童的“流動性”，該制度在執行方面應實現信息動態化管理，需要流入地和流出地社會保障部門的積極配合，也需要諸如統計、公安、人口計生等部門相應的信息平臺支撐，保證學齡前流動兒童個人信息的完整性，構建各地醫療保險聯動機制，防止繳費時間因地域而中斷，充分利用科學技術水平的提高和互聯網的普及，發揮網絡信息系統的便捷作用，對學齡前流動兒童的醫療保險信息進行實時高效的動態管理。

3．注重政策宣傳，提高政策認知度。在建立和完善學齡前流動兒童醫療保障政策的過程中，應注重提高保障對象的認知度，這不僅是政府政務公開的需要，更是避免福利資源浪費的有效途徑。因此，相關部門要加大人力和資金投入，充分調動社會服務機構的力量，通過各種方式進行政策宣傳。一方面，可以通過傳統途徑，如電視、廣播、網絡等多種方式和渠道進行宣傳講解，將醫療保險的對象、范圍、申請方式和負責單位作為宣傳著力點，提高流動人口家庭對醫療保險政策的認知度。另一方面，還可以在流動人口集中社區建立社工服務宣傳點，通過政府購買服務的方式充分利用社區的便利性和民間草根組織的能動性，將服務與政策宣傳相結合，構建以社區為基礎的計劃免疫健康教育宣傳與促進活動。

［1］賴寒．流動兒童面臨的社會威脅探討［J］．法制與社會，2010，5

［2］陳可君．我國城鎮學齡前兒童醫療保險研究［D］．華中科技大學，2011

［3］仇葉龍，韓優莉，常文虎，周海清．北京市某區流動兒童參加醫療保險意愿及其特征分析［J］．中國社會醫學，2011，4

［4］黃華喬，裴晶，岑鐵軍．慈溪市流動兒童基本醫療保健服務現狀調查與改進策略［J］．調查研究，2013，4

［5］張昌盛，石宏偉，劉俊虹．當前城鎮居民基本醫療保險制度的宣傳及認知度調查與分析報告［J］．財經視點，2010

［6］國務院辦公廳．關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見［Z］．2007 -7 -24

［7］成都市人民政府．成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法［Z］．2008 -11 -18

［8］深圳市政府．關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知［Z］．2010 -9 -1

［9］陳一丹．珠海市社會醫療保險模式及其對醫療費用的影響研究［D］．華中科技大學，2009

［10］杭州市人民政府辦公廳．關于印發杭州市少年兒童大病住院基本醫療保險試行辦法的通知［Z］．2006 -12 -4

［11］廈門市人民政府辦公廳．關于轉發廈門市未成年人醫療保險暫行辦法的通知［Z］．2006 -11 -16