當前醫院財務制度中的突出問題及治理

□張 瑾

一、醫院財務制度中的突出問題及其表現

醫院財務(會計)管理(控制)制度是各項規章制度及實際運行的總和，是靜態文本與動態執行的綜合，而后者往往是衡量財務制度優劣的唯一標準。就筆者從事醫院財務工作幾年來的經歷來看，當前醫院財務制度運行中尚存在以下幾個突出問題，茲簡述如下。

(一)現金流管理粗放紊亂。現金日清制度是一項基本會計管理制度，旨在保障現金安全和賬目清晰，防止挪用、失竊等現象的發生。然而，實踐中發現，部分醫院財務部門為方便工作人員工作，往往在各會計手中均留存一定數額“備用金”，該備用金數額少則一千多則上萬，且管理粗放，不能及時對各業務員人留存備用金進行核查，部分醫院甚至存在一年僅針對備用金進行一次核算的情形。大量備用現金留存，一旦保管不善，極易發生失竊事件。另外，由于結算制度的差異，部分醫院存在財務工作人員代為留存保管費用的情形。例如，有的醫院護工工資按月結算，而護理費用日常則由財務人員代為收取，客觀上造成大量護理費用由財務人員代為管理保存的情況，存有挪用資金之風險。

(二)固定資產核算及信息更新滯后。現代財會制度不是簡單的收錢記賬造冊備忘，而是包括財產核算、風險控制等在內的綜合性動態化的監管過程。醫院固定資產的核算及相應信息更新對于實時反映醫院財務資產狀況、明細風險易發環節、防止浪費腐敗、優化預算管理具有重要的基礎性參考價值。然而，當前醫院普遍存在固定資產核查不清、造冊不全的問題，“抓大放小”的傾向較為明顯，往往價值較高財產有帳可查，而對于日常性消耗性的一般財產缺乏基本的管理核查，而以此為基礎建立的所謂“折舊損耗”賬冊也只能是基于“糊涂”記“糊涂”，一筆“糊涂賬”;而另一方面，部分醫院往往重視靜態的登記造冊，忽略后期信息更新維護，財產折舊計算缺乏應有規范，賬載“報廢”財產仍在使用，損毀器材仍然在冊的“烏龍”事件屢屢出現，亟待引起重視。

(三)財會結算機構繁冗。部分醫院由于歷史原因，始終未能理順財務管理體制，出現財務結算機構層架疊嶂、多頭管理的情況，財會結算無法統一歸口。例如，有的醫院長期以來住院處、門診部門隸屬不同領導分管，兩個系統均各自建立了自己的財務結算體系，從而出現一支財務隊伍歸院部財務處領導，一支財務隊伍歸醫療業務部門領導的奇特情況。財會結算結構繁冗不僅造成人員浪費、資源整合乏力，且由于各自制度、流程、統計口徑的差異，往往造成最終總財務賬目的不清、不全，財務核算所本應具備的信息反映、風險指引功能大打折扣。

(四)醫療費用結算的“漏賬”、“錯賬”及“壞賬”頻發。所謂“漏賬”，是指已產生費用應予登記錄入卻因工作人員疏忽或交接不暢而遺漏。比較常見的例如，部分醫院日常用藥、器械損耗均由護士臺或主治醫生負責相關信息錄入，但由于護士臺工作繁瑣，往往無法做到及時信息采錄，事后補錄常常因記憶偏差而錯錄、漏錄，由此造成部分患者出院后財務部門進行總賬結算時才能發現，即使事后追討亦繁瑣不堪。所謂“錯賬”尤其在住院繳費階段極為多發，部分醫院為簡化工作，仍然采用報名字繳費的傳統方式，而部分患者繳費往往由不同家屬出面，口音、描述存在較大差異，時常發生聽錯名字入錯賬戶的情況，徒增不少麻煩。所謂“壞賬”是由前述“漏賬”、“錯賬”所帶來的結果，相當部分“漏賬”、“錯賬”都是在患者已經出院狀況下發現，尤其是“錯賬”往往數額巨大，醫院不僅要先行賠付實際繳款人欠款，在后續追討債務過程中亦困難重重。

(五)財會人員業務素質參差不齊。醫院財務人員必須具備基本的財務知識，這不僅僅指單純的技術層面的技能，更重要的是，唯有掌握相應的財務知識才能對財務風險及各個環節存在的隱患有相對理性清晰的認知。遺憾的是，由于體制機制等原因，部分醫院在招錄醫務財會人員時，往往缺乏基本的知識技能要求，即使有相應規定，亦存在安排員工子弟的諸多特例，致使不少本不具備相應財務知識技能的人員進入財務隊伍。另一方面，在后續的工作中，普遍存在忽視在崗學習培訓的情況，知識更新措施乏力。此外，醫院財務人員畢竟不同于普通財會，其日常工作多與患者存在交集，醫院財務尚需具備基本的醫療常識，唯其如此才能為患者提供更為周到的服務，也唯有如此才有可能及時發現賬務登錄過程匯總可能存在的信息紕漏。

(六)結算流程亟待優化。實踐中，部分醫院由于信息操作系統落后等原因，住院結算須先行結算，待結算后方能形成住院清單。患者拿到清單，若能當場發現賬目存在錯誤，結算人員尚能立即補正，設若患者家屬系多日后發現賬目的問題，則將造成已經軋賬財務信息重新修正，徒增財務工作量，且極易引發醫患矛盾。

二、醫院財務制度中存在問題的危害及成因

(一)存在問題的危害透視。醫院財務問題所帶來的危害可以從內外兩個方面闡釋。就外部層面而言，主要是激化醫患矛盾。財會結算機構繁冗使得患者費用無法做到一站式結清，常常導致患者家屬在不同部門、不同窗口往復奔走，而結算流程的不合理、“漏賬”、“錯賬”現象頻發，客觀上增加了患者對于醫院的誤解，醫務活動的混亂徒增患者對于醫療品質的懷疑，兩者疊加，極易激化醫患矛盾。就內部層面而言，其危害主要表現為:一是多頭管理缺乏整合，人力資源浪費。財務部門無法歸口統一，各部門各行其是，一方面存在賬目不平、口徑不一的問題;另一方面，人力資源浪費嚴重，人浮于事，部門之間相互推諉頻現。二是投資預算缺乏針對性。醫院固定資產核算不清、資源消耗變化無法及時動態更新，使得當前部分醫院的投資預算往往流于形式，更多地體現為行政主管人員的個人意志，預算科學性不足，導致重復投資與投資不足往往共生相伴。三是壞賬頻發，醫療收入流失嚴重。一般而言，醫院每年的預算中都會流出適當比例的壞賬預算，但必須說明，壞賬預算不等于壞賬必然應該發生。從效益優化角度來說，最大限度壓縮壞賬比例是每一家醫院會計人員孜孜以求的目標。部分醫院結算流程不合理、財務操作軟件滯后等因素，造成壞賬比例畸高，收入流失嚴重，催討應收賬款已成為醫院財務部門日常工作的重要內容，且由于缺乏必要強制措施往往效果不佳。

(二)存在問題的成因分析。造成醫院財務問題的原因是多方面的。

1．意識理念層面。從實踐來看，公立醫院領導層普遍缺乏現代管理理念的深刻體悟，仍然延續計劃經濟模式下的命令執行管理模式，個人意志突出，管理水平往往受限于一把手的認知、氣度、勤勉程度。一方面，部分領導者缺乏對醫院內部會計控制重要性的正確認識，以為會計僅僅是簡單的賬目記錄、資金收支，而未意識到合理的會計制度運作對于醫院財務風險控制和科學制定預算的重要意義;另一方面，部分領導往往存在重靜態輕動態、重建章立制輕執行落實、重硬件輕軟件的傾向，對財務運行及與財務相關的配套機制的銜接與完善缺乏應有的重視。意識理念層面缺失的另一層含義還在于，部分財務人員自身缺乏對風險的認知，無法按照相關財務規定及時、準確完成賬目登記等財務工作。

2．財務制度設計水平有待提高。結算流程問題、財務機構設置問題等等，均是由于財務制度設計本身不盡完善造成。財務制度自身的缺憾，不僅可能激化醫患矛盾，而且在客觀上成為阻滯醫院內部財務活動有序運轉的牽絆，增加了財務結算訛誤發生的幾率。不夸張地說，部分醫院財務流程制度的設計已經遠遠落后于實踐的需求，影響了醫院的整體發展水平。

3．配套制度體系滯后。醫院財務活動并非獨立運轉的自洽體系，而是需要相關配套制度尤其是科學的醫療秩序管理支撐。“漏賬”、“錯賬”、“壞賬”問題即是一例，設若醫院在患者管理上能夠執行嚴格的編號分類管理，無疑將大大減少“錯賬”現象的發生;設若醫院執行更嚴格的預交費制度，則“壞賬”現象的發生亦無疑將大為減少。總之，唯有依托相關配套制度體系，構建更為有序的醫療秩序，醫院財務活動方能順暢運轉。

4．財務人員素質參差不齊。人是制度運轉的主體。財務人員業務素養的高低也影響著財務制度能否有效運轉。實踐中發現，部分醫院招錄財務人員往往缺乏統一學歷、專業要求，或者即使存在相應要求，也會因諸種關系掣肘而“選擇性虛置”。有的工作人員甚至根本不具備基本的財會技能，往往是先上崗后學習，邊學邊干。遺憾的是，部分單位往往又缺乏系統的業務培訓交流，出現各有各的干法，各有各的看法，能力、流程、標準大相徑庭。

三、醫院財務制度中的突出問題治理對策

(一)著力強化對醫院會計工作的價值認知。提高醫院財務會計水平離不開領導的重視。一個團隊的氣質往往由領隊所決定，一個醫院領導的水平、眼光與氣度往往很大程度上決定了這個醫院的管理水準。因此，毫無疑問，強化對醫院會計工作的價值認知，應當以醫院領導和管理層面為重點。現代會計早已不是簡單的登記造冊、收支出納，完善的會計體系不僅能夠降低單位的運營成本、明確風險控制點，同時能夠為領導具體決策、年度預算編制提供科學依據。高水平的醫院管理必然依托于高質量的財務會計體系，這是已然為醫院管理實踐所一再證明的規律。一是醫院領導層、財務管理層應著力加強現代行政管理知識的學習，尤其應當具備相當的財務會計基本知識儲備，深化對包括會計制度在內的現代管理體系的認知與體悟;二是優先提拔具備深厚會計學歷、實踐背景的人員充任財務管理部門領導層，注重在職學歷進修，提高財務管理層的知識化、專業化水平，避免外行領導內行;三是嚴把財務會計工作人員選任關、考核關，嚴格用人導向，加大業務培訓，完善配套考核、評價機制，促使一線工作人員提升業務技能，深化對會計工作價值的認識。

(二)理順財務制度，狠抓落實、執行。要整合力量、理順醫院財務運行體系。相關部門必須深入實際調研一線財務運行關節的情況，立足實際，理順關系，打通栓塞，建構更為科學合理便捷高效的醫院財務制度。要勇于拋棄歷史包袱、觸及利益群體，加大財務部門、人員的整合力度，實現財務機構統一領導、統一管理、統一標準，最大限度調動和整合財務工作力量。第一，應當嘗試在特定時段的財務窗口開展“通用型”服務模式，避免因急診、住院部門的不同劃分，而使得患者在不同財務結算部門之間來回奔走，實現一個窗口對外，一站式服務;第二，應當嚴格執行預交費制度，確保正常醫療財務安全，減少壞賬發生幾率，同時，建立更為完善的醫療費用緩減免機制，確保確有困難患者能夠得到及時醫治，彰顯人道精神;第三，暢通病區護士站臺與結算部門的交流溝通機制，及時做好病區、護士臺站醫療耗材的定期結算，形成促使護士臺站等一線部門按時錄入醫療項目費用的倒逼機制;第四，在結算項目上，應當立足于服務患者，將所有在院消費(包括醫療消費、護理消費、食宿消費等等)均納入窗口結算服務中，即患者在出院結算時，在院所有消費均可一次結算，避免來回奔波，出現諸如辦理完出院，還要至食堂辦理餐費退費的情況。當然，一分規矩，九分落實。要想建立更為運轉有序的財務會計秩序還有賴于所有財務工作人員對制度、紀律的嚴格執行。廣大財務工作人員必須嚴格執行現金日清制度等財務紀律，同時相關管理部門也應當加強定期和不定期的督促檢查，避免因失之于寬、失之于軟而釀成大的財務事故。

(三)優化醫院財務會計運行的軟硬件環境。前已述及，醫院財務活動并非獨立運轉的自治體系。醫院財務會計制度的順暢運行須有相應軟硬件環境的支撐。所謂“硬件”，是指相應配套制度的完善。為避免前述漏賬錯賬問題的發生，有必要建立更為科學合理的病患管理制度。病患識別是規范有序的前提。因此，必須更加嚴格執行病患“編號識別”制度，即一名患者入院配發一張存有病人病號、姓名的識別卡，該卡是病人在院治療期間診療、繳費、消費的唯一識別標志，病人入院發卡，出院還卡，“認卡不認人”。嚴格執行這一制度，有利于避免前面提到的因為交流問題而致的錯繳費等問題的發生，同時由于該卡中集成了病人的全部身份、繳費信息，故在院期間的后續診療流程完全可以采用掃描形式錄入，減少后續重復勞動，客觀上避免訛誤發生。所謂“軟件”，主要指:一方面，依托“一卡通”，著力開展基于識別卡的衍生服務功能，推動醫療和財務管理信息化。如，基于“一卡通”發展的自助繳費(充值)功能、診療消費查詢功能，以及包含餐費在內的消費功能等等，分流財務窗口部門壓力，通過信息化提升工作效率、鈍化醫患矛盾。另一方面，優化醫院現有計算軟件。必須改變部分醫院長期存在的單純重視硬件設備投入、重點工程實驗室建設而忽視相關軟件開發改進的不良傾向，認清合理科學的管理軟件尤其是財務結算軟件的系統，對于提升醫院醫務會計水平至關重要。必須加大醫院財務操作軟件完善、改進的調研力度、投入力度，以實際需求為導向、以解決問題提高效率服務患者為目標，著力提升醫院財務操作軟件的實用性。尤其需要說明的是，必須改變當前部分醫院財會軟件只能先結算方可打印繳費清單的狀況，實現患者結算前，實時打印相應消費清單，做到心中有數，一目了然，如此不僅利于增進醫患信任，也能降低漏賬、錯賬、壞賬的發生概率。

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