ERCP+EST導致十二指腸損傷的診斷及外科治療

熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區人民醫院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

ERCP+EST導致十二指腸損傷的診斷及外科治療

熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區人民醫院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的探討逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開術(ERCP+EST)導致十二指腸損傷的診斷及外科治療方法。方法回顧性分析我院2005-2015年期間10例因行ERCP+EST術治療膽總管下段結石而并發十二指腸段損傷患者的臨床診治資料。結果10年間共有1 508例患者因膽總管下段結石接受了ERCP+EST術，10例患者因ERCP+EST術導致十二指腸損傷，發生率約為0.66%。其中2例損傷發生在插管過程中，8例發生在十二指腸乳頭括約肌切開時。6例術中發現損傷后立即轉入開腹手術，2例為延遲診斷，在術后24 h轉入開腹手術，行膽總管T管、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺及后腹膜引流。有3例附加了十二指腸憩室化手術。4例行后腹膜膿腫清除+引流的二次手術。另有2例術中行十二指腸破口鈦夾閉合術，采取保守治療后痊愈出院。結論ERCP+EST導致十二指腸損傷患者發病隱匿，病情兇險，預后差，重在預防，但早期診斷并及時正確的治療能夠減少或避免嚴重不良后果的發生。

逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭肌切開；十二指腸損傷；十二指腸憩室化

目前消化道疾病微創手術已成為治療新熱點，尤其以腹腔鏡及內鏡下治療為代表，具有創傷小、療效好、預后快等優勢。內鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開術(ERCP+EST)已成為目前公認治療膽總管下端結石首選治療方法，被認為是安全有效的治療方法，但并發癥發病率亦達4%～10%，死亡率為1.0%～1.5%，十二指腸穿孔發生率雖然僅有1%，但死亡率卻高達16%～18%，及時有效地診斷及治療具有重要的臨床意義[1-2]。本文對我院2005-2015年10年間所行ERCP+EST導致十二指腸損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，以其總結診斷及治療經驗，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10年間共有1 508例患者因膽總管下段結石接受了ERCP+EST術，10例患者因ERCP+EST術導致十二指腸損傷，其中男性6例，女性4例，年齡38～65歲，平均年齡46.5歲。膽囊切除術后膽總管結石3例，原發性膽總管結石7例。術前常規膽道成像(MRCP)檢查。所有患者在接受逆行胰膽管造影(ERCP)明確結石診斷后，行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)取石。有3例患者伴有糖尿病。

1.2 病因及診斷 10例患者中有2例在十二指腸乳頭插管過程中發生十二指腸穿孔，8例患者為乳頭切開取石過程中損傷十二指腸。8例在術中診斷十二指腸損傷患者的診斷依據為：在操作過程中發現氣腹、氣胸、皮下氣腫及皮下捻發感。2例患者術后診斷十二指腸損傷的依據為：出現持續發熱，且有升高趨勢，腹痛持續并向腰背部放射，超聲及CT檢查顯示后腹膜積液、積氣。

1.3 手術治療 2例患者術中內鏡直視下發現損傷十二指腸，直視下見十二指腸腸外組織，因其破口＜0.5 cm，立即行鈦夾夾閉破口，觀察10min后轉入病房保守治療。6例術中發現十二指腸穿孔后因破口較大，立即轉入我科急診行開腹手術治療，2例患者術后24 h后出現發熱，腹痛持續并向腰背部放射，超聲及CT檢查均顯示后腹膜積液、積氣，轉外科手術治療。手術術式行Kocher切口將十二指腸降部、胰頭從后腹膜游離，見后腹膜積液、膽汁液，并發現十二指腸損傷破口處，使用4-0微喬線進行破口修補后行膽總管T管引流、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。有3例患者附加了消化道改道手術即胃空腸畢Ⅱ式吻合(十二指腸憩室化)。二次手術患者有4例，均為第一次術后出現全身感染癥狀持續不緩解，局部引流欠佳，再次開腹清除后腹膜壞死組織，雙套管對口引流。

2 結 果

ERCP+EST術中發現十二指穿孔的患者10例，2例由于破口較小行鈦夾夾閉，術后嚴密觀察生命體征、腹部體征，動態復查腹部CT，給予抗感染、使用生長抑素抑制消化道分泌，禁食補液治療后分別于住院12～14 d后痊愈出院。8例開腹手術患者中4例患者經歷一次手術后炎癥消失，術后恢復良好痊愈出院，住院天數在18～20 d；另4例患者經歷一次手術后，后腹膜炎癥引流不充分，全身炎癥明顯，出現敗血癥，復查CT發現后腹膜積液增多，再次行后腹膜壞死組織清除、后腹膜雙套管對口引流后炎癥消退，痊愈出院。住院天數為30～103 d，其中有2例患者治療時間較長，分別為96 d及103 d。遠期隨訪至術后2年，未見有明顯并發癥。

3 討論

ERCP相關的操作造成十二指腸損傷的原因主要有內鏡操作和解剖兩方面的因素。一是內鏡操作因素。粗暴的內鏡操作可造成十二指腸側壁穿孔，不恰當的乳頭插管和切開造成十二指腸乳頭周圍穿孔，導絲等器械操作引起膽總管遠端穿孔，尤其以十二指腸乳頭括約肌切開造成的損傷最常發生[3]。在我們觀察的10例十二指腸損傷的病例中，有2例損傷是在插管時發生的，8例為十二指腸乳頭括約肌切開造成，和其他的報道趨勢相一致[4-5]。因此ERCP+EST對內鏡醫師的技術操作水平要求比較高。二是解剖因素。多數ERCP造成的十二指腸損傷在后壁，在解剖上稱為膽腸胰結合部損傷。此區域解剖位置特殊，損傷往往發生于后腹膜，術中常不能及時發現，容易漏診，一旦發生膽汁、胰液、十二指腸液從破口漏出，其中的膽汁可將胰液中胰酶原激活，同時繼發腸道細菌感染，引起后腹膜廣泛組織壞死感染，形成的膿腫可能沿著右側結腸旁溝流向右側髂窩。部分患者會發生膿毒血癥，甚至多器官衰竭。因此如不能早期診斷并采取及時正確的治療，會導致嚴重的臨床后果[6-7]。在我們的病例中，8例在術中發現十二指腸損傷，6例轉入開腹手術治療，術中證實為十二指腸后壁損傷。2例患者術中發現損傷，因破口較小，予以鈦夾閉合創面，另外2例患者術中未發現損傷，術后出現發熱、腹痛、腹膜炎的癥狀伴有白細胞、血尿淀粉酶增高，B超、CT檢查提示后腹膜積氣，后腹膜、胰周及十二指腸周圍積液，進一步的手術術中探查發現十二指腸側后壁損傷。

對于術中發現ERCP+EST造成的十二指腸損傷，掌握手術時機和選擇正確的手術方式是治療成功的關鍵。現多數觀點認為ERCP相關的十二指腸損傷多需要立即外科手術治療[8-9]，但隨著內鏡操作水平的提高和改進，有人提出對于及時發現的、尚未發生腹膜炎及造影劑外溢的患者可考慮采用保守治療[10-11]。我們的經驗是對于較小的破口(＜0.5 cm)，可以在發現損傷后立即行鈦夾夾閉，并在術后給予嚴密觀察。對于破口＞0.5 cm，合并有腹膜炎、腹腔內積氣積液的患者采取開腹手術治療，行膽總管T管引流、破口修補、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。對立即轉入開腹手術修補的患者，由于發病時間短，術區相對清潔，可以附加畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術。術中未發現十二指腸損傷而延遲診斷的患者大多有嚴重的后腹膜感染導致的全身感染嚴重，病死率可高達50%～100%[12]。對此類患者應當遵循損傷控制原則，避免大手術，主要目的為充分清除及引流后腹膜感染病灶，膽胰分流、胃造瘺、空腸造瘺使瘺口縮小閉合。后腹膜炎癥重、水腫明顯的患者多不建議行畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術。

術后的支持治療也很關鍵。早期進行空腸營養可減少腸道黏膜萎縮造成的腸道細菌移位感染，能夠促進腸功能及早恢復。保持引流通暢，同時使用大量生理鹽水沖洗引流部位，對口引流管行持續負壓吸引(建議壓力不能超過2 kPa，以免造成后腹膜出血)有利于創面愈合。使用藥物敏感的抗生素，不推薦長期使用抗生素，避免多重感染。

本病如不能及早判斷處理，病死率會非常高。早期診斷(ERCP后6 h內)有較好的預后，延遲診斷(穿孔到手術時間超過24 h)及保守治療失敗再轉入手術的患者則預后差[13-14]。我們的病例中也觀察到延遲診斷的患者，雖然最后痊愈出院，但病程中病情有反復，住院時間明顯延長。在報道死亡的病例中，絕大多數是由于延誤診斷造成[15-16]。

總之，ERCP+EST術致十二指腸損傷的認識需要全面。重視損傷的預防，掌握控制先于根治的原則。內鏡醫師需掌握具體的解剖結構及變異的情況，并進行充分的技術訓練。早期診斷和及時的手術干預是治療的關鍵。加強多學科協作，綜合治療，減少嚴重并發癥的發生。

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R656.6+4

B

1003—6350（2015）21—3213—03

2015-03-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1168

熊 炬。E-mail：383086040@qq.com