慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸60例臨床分析

黃繁

（海南省國營八一總場醫院，海南 儋州 571727）

慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸60例臨床分析

黃繁

（海南省國營八一總場醫院，海南 儋州 571727）

目的 分析基層醫院慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并自發性氣胸患者的臨床特點，總結誤診原因，以期提高臨床診治水平。方法收集2013年1月至2015年3月我院內科收治的60例COPD并發自發性氣胸患者的臨床診治資料，分析其發病誘因、氣胸部位、類型及壓縮面積和臨床表現等。結果所有患者經常規抗感染、吸氧、祛痰止咳、支氣管擴張劑等綜合治療后癥狀均得到不同程度緩解；根據患者氣胸類型不同及肺壓縮程度不同，行胸腔穿刺抽氣減壓或胸腔閉式引流術等內科治療；4例治療未痊愈或嚴重的血氣胸患者轉外科手術治療；4例發生心衰、張力性氣胸死亡；治療總有效率為86.7%(52/60)。誤診率為18.3%(11/60)，常見誤診原因為習慣性診斷、肺氣腫掩蓋典型體征、老年性記憶力降低、老年性痛覺下降等。結論COPD合并自發性氣胸臨床表現多樣復雜，臨床醫生應提高對COPD合并自發性氣胸的認知，以提高診斷率，降低漏診率和死亡率。

慢性阻塞性肺疾病；自發性氣胸；臨床特點；誤診

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disea-ses，COPD)是主要以氣流受阻不完全可逆、呈進行性發展，肺部呈現出對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應的疾病[1]。COPD患者通常具有肺功能較差，肺氣腫，肺大泡等臨床特征，老年人尤甚，而自發性氣胸起病急、病情重，是臨床典型且危險性最高的并發癥之一[2]。近年研究發現，基層醫院臨床中COPD患者合并自發性氣胸常伴有臨床特征及體征加重，肺功能受損加重導致回心血量減少，易引起心、肺功能衰竭，伴隨病情演變、胸片特征不典型，容易被誤診為呼吸衰竭、支氣管哮喘等疾病，從而錯過最佳治療時機，處理不得當，病死率較高[3]。因此，本次研究以基層醫院合并自發性氣胸60例COPD患者為研究對象，回顧性分析其臨床特點及其誤診原因，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年3月我院內科收治的60例COPD并發自發性氣胸患者的臨床診治資料，60例患者中，男性45例，女性15例；年齡46～87歲，平均(61.3±5.08)歲；病史3～18年，平均(11.4±3.02)年。所有患者均符合中華醫學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組2007年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病治療指南》中的診斷標準[4]，且經影像學X線胸片檢查確診合并有自發性氣胸。其中慢性支氣管炎41例，支氣管哮喘19例，合并肺結核3例，肺間質纖維化5例，高血壓11例，糖尿病3例。

1.2 發病誘因 氣胸發作前出現痰量增多、畏寒、發熱、體溫超過38.0℃，肺部聞及干、濕性啰音。白細胞>12.0×109/L，提示肺部感染16例，占26.7%；因肺部感染誘發劇烈咳嗽22例，占36.7%，打噴嚏7例，占11.7%，體力活動5例，占8.3%；用力排便屏氣者8例，占13.3%；無明顯誘因2例，占3.3%。

1.3 氣胸部位、類型及壓縮面積 發生部位在右側22例，占36.7%，左側18例，占30.0%，雙側氣胸5例，占8.3%；其中7例(11.7%)反復發生同側氣胸2次，6例(10.0%)先后兩側發生氣胸>3次。閉合型氣胸18例，占30.0%，張力型氣胸32例，占53.3%，交通型氣胸10例，占16.7%。肺組織壓縮面積10%～95%不等，其中＜20%16例，占26.7%，21%～49%31例，占51.7%，> 50%者13例，占21.7%。

1.4 臨床表現 60例患者中36例起病較緩，在原有病情基礎上加重，表現為咳嗽、咯痰癥狀加重16例，占26.7%，胸痛7例，占11.7%，紫紺6例，占10.0%，氣管移位7例，占11.7%。24例起病較急，臨床表現為突發呼吸困難、胸悶、紫紺加重，其中9例(15.0%)出現明顯胸痛，6例(26.7%)伴有大汗淋漓，5例(8.3%)出現煩躁不安，4例(6.7%)氣管移位；雙肺廣泛哮鳴音13例，占21.7%，心衰、呼衰11例，占18.3%。

2 結果

2.1 治療及轉歸 原發病經常規抗感染、吸氧、祛痰止咳、支氣管擴張劑綜合治療后所有患者均得到不同程度的緩解，休克患者給予針對性的開通抗休克靜脈通道治療。18例閉合型氣胸者有4例行胸腔閉式引流術，12例肺組織壓縮面積＜30%行胸腔穿刺抽氣減壓術，2例患者氣體較少未作抽氣處理，行吸氧觀察；患者經多次抽氣后11例患者5 d左右癥狀減輕，7例癥狀未減輕患者行胸腔閉式引流后愈合。32例張力型氣胸及10例交通型氣胸入院即行胸腔閉式引流術，其中4例治療未痊愈或嚴重的血氣胸患者轉外科手術治療，同時處理并發癥；其中2例老年男性患者因心衰、呼衰死亡；2例老年男性患者張力性氣胸分別形成縱隔氣腫和皮下氣腫死亡。治療總有效率為86.7%(52/60)。

2.2 誤診原因 60例患者誤診11例，誤診率為18.3%，誤診時間8 h～5 d。其中5例誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)，誤診原因分別是習慣性診斷3例，肺氣腫掩蓋典型體征1例，老年性記憶力降低1例；2例由于老年性記憶力降低誤診為急性左心衰；3例誤診為哮喘發作，誤診原因分別是肺氣腫掩蓋典型體征1例，老年性痛覺下降1例；1例由于肺氣腫掩蓋典型體征誤診為肺性腦病。

3 討 論

COPD是支氣管慢性炎癥導致周圍組織反復感染，支氣管纖維組織增生，平滑肌和彈力纖維降低或破壞引起支氣管管腔狹窄，細支氣管半阻塞，產生活瓣膜機制致肺大泡形成，患者會不自覺出現呼吸困難、咳喘等臨床癥狀[1]。患者肺內結構及功能會出現不同程度的損害，如咳嗽、用力排便情況會發生肺內壓增高，形成肺氣腫導致胸膜下肺大泡突發破裂，從而形成自發性氣胸[2]。臨床上COPD患者在急性發作期通常會出現不同程度的酸堿平衡失調及嚴重的呼吸道感染情況，但并非所有患者的肺組織壓縮情況與臨床癥狀呈完全正相關[5]。因此，提高對自發性氣胸的認知很重要。

本組患者的資料分析結果顯示，COPD合并自發性氣胸發作前患者多出現痰量增多、畏寒、發熱；有些患者會有明顯的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏、舉重物等情況下突然感覺呼吸困難、胸悶等時要考慮發生氣胸的可能。起病較急時臨床多表現為突發呼吸困難、胸悶、紫紺加重等，且常伴有明顯胸痛、大汗淋漓、煩躁不安、氣管移位、雙肺廣泛哮鳴音；起病較緩時多表現原有病情基礎上加重表現咳嗽、咯痰癥狀加重。對于臨床上午明顯誘因患者，要注意觀察COPD患者是否存在刀割樣、針刺樣胸痛，及時排查自發性氣胸，同時根據癥狀特點及程度區別心肌梗塞[6]。對于單純休息、常規抗感染、氧療、祛痰止咳、支氣管擴張劑等緩解無效者，應及時行CT胸部平掃明確是否存在氣胸，若其存在，根據氣胸特點及程度應盡早行胸腔穿刺抽氣減壓和胸腔閉式引流術。

本組患者誤診11例，誤診率為18.3%。分析原因：(1)受醫師經驗思維影響，COPD患者病程均較長，經常因急性加重而就診，醫師查體不仔細，尤其未能仔細的聽診氣胸部位，易受其他病例影響加之癥狀表現相似，均為進行性加重的胸悶氣短癥狀，部分COPD發作時呼吸困難不明顯或與以往COPD急性發作的癥狀類似，容易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期[7-8]。(2)由于肺氣腫的存在，未能與氣胸及時鑒別，常將氣胸誤讀為肺氣腫，其典型體征易被肺氣腫掩蓋而難以被常規體檢發現；同時局限性氣胸在X線片上氣胸線常不明顯，若行CT檢查則更易發現；同時應加強基層醫院醫師閱片水平培訓。(3)老年人記憶力減退，反應遲緩也是較為重要的原因，臨床問診由于若不夠耐心、細致、全面，容易造成信息獲取不及時準確而誤診。(4)老年人由于生理性痛覺減弱，氣胸發生時胸痛敏感性降低，且肺部聽診有哮鳴音，合并氣胸時常不發生典型的胸痛癥狀容易造成誤診。本組胸痛發生率僅11.7%，結果提示COPD合并氣胸患者治療中胸痛患者敏感性甚低。

綜上所述，COPD合并自發性氣胸患者年齡偏大，病情重，變化快，臨床表現多樣復雜。臨床醫生應提升對COPD合并自發性氣胸的認知，診斷應及時、準確、細致，以免漏診。根據患者病情以綜合措施治療為主，盡早排氣以緩解病情，提高治愈率的同時降低死亡率。

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R563

B

1003—6350（2015）18—2774—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1011

2015-05-26)

黃 繁。E-mail：13907651165@163.com