集束干預策略預防缺血性腦卒中患者下肢DVT的效果

林 芹，黃 莉，蔣愈嬌，李東櫻，何萍萍，龐 敏

(海南省人民醫院護理部1、神經內科2，海南 海口 57031)

集束干預策略預防缺血性腦卒中患者下肢DVT的效果

林 芹1，黃 莉2，蔣愈嬌2，李東櫻2，何萍萍2，龐 敏2

(海南省人民醫院護理部1、神經內科2，海南 海口 57031)

目的 探討集束干預策略預防缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓的作用。方法選擇2014年1～12月神經內科病房收治的142例缺血性腦卒中患者作為集束干預組，實施集束干預策略，采用包括預防性篩查、心理指導、體位護理、飲食和生活指導、癱瘓肢體主動和被動運動、靜脈血管的保護、機械預防、預防用藥等護理措施；選擇2013年1～12月收治的神經內科缺血性腦卒中患者117例作為對照組，采用常規護理。比較兩組患者下肢DVT的發生情況。結果集束干預組僅7例出現下肢DVT，發生率為4.93%，對照組出現32例，發生率為27.35%，兩組比較差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。結論集束干預策略可有效降低缺血性腦卒中患者下肢DVT的發生率，值得臨床推廣使用。

腦卒中；深靜脈血栓；預防；集束干預

缺血性腦卒中導致的運動功能障礙以及其引起下肢癱瘓所致的長時間制動會使下肢回心血液流速降低，容易產生深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)這一嚴重并發癥，主要表現為患者肢體腫脹增粗，劇痛，下肢皮膚溫度明顯降低并呈青紫色，如不及時處理可發生靜脈性壞疽。DVT栓子脫落隨血液循環到達肺部會導致肺栓塞，是腦卒中患者急性期死亡的主要原因之一[1]。因此，腦卒中后期規范化的護理措施格外重要。集束干預策略是最先由重癥加強護理病房(Intensive Care Unit，ICU)引進的專業新名詞，即集合一套有循證醫學論證基礎的治療方案及護理措施，主要是為了提供科學、有效的護理措施，減少并發癥的發生。近期，在美國等發達國家的臨床護理工作中，集束化護理措施得到了廣泛的應用，并且效果較為滿意[2]。國內的護理工作者也逐步的接受集束化理念并引用到臨床實踐中[3]。但是目前國內臨床護理工作中，大量應用集束干預策略來預防腦卒中患者DVT的報道較少，其臨床效果尚不明確。而且對于腦卒中患者DVT的規范化護理尚未見具體指南或標準。本研究在臨床護理工作中，對收治神經內科腦卒中患者在預防下肢DVT方面給予很高的重視，并進行經驗總結及相關文獻的綜合分析，形成了一套行之有效的集束干預策略。我院神經內科于2014年1月，嘗試應用集束化護理措施用以預防缺血性腦卒中患者的下肢DVT形成中，對比常規護理與集束干預策略護理缺血性腦卒中患者DVT形成情況，以探討切實可行的集束干預策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月收治的缺血性腦卒中患者142例為集束干預組，以同科室2013年1～12月年收治的缺血性腦卒中患者117例作為對照組。兩組患者的性別、年齡、住院時間、病情方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(例)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)符合1995年修訂的腦血管疾病診斷標準，并經我院CT或MRI確診為缺血性腦卒中者；(2)患者均存在一側或雙側下肢癱瘓，患肢肌力在3級以下；(3)采用Clagett等[4]提出的靜脈血栓危險因素評估方法進行評分，分值均≥5分；(4)經本人及家屬同意并簽字參與此次研究者。

1.2.2 排除標準[5](1)患有惡性腫瘤，既往行下肢手術及創傷后患者，以及有遺傳缺陷或自身免疫性疾病患者；(2)患有較嚴重血管疾病，合并有周圍血管病變；(3)既往有血栓病史；(4)各種原因退出本臨床研究。

1.3 護理措施

1.3.1 對照組 (1)保持病房溫度在18℃～22℃水平，環境安靜；(2)觀察患者下肢皮膚顏色及溫度，有無明顯腫脹、疼痛和壓痛等與DVT相關的臨床表現；(3)向患者及家屬普及DVT形成的原因、危險因素及常見癥狀；(4)注意飲食，保持大便通暢；(5)指導患者正確的活動方法。

1.3.2 集束干預組 根據2010年英國國家衛生醫療質量標準署發表的關于預防靜脈血栓栓塞癥的NICE指南，參考相關文獻[6-8]進行綜合分析，并且結合臨床在常規護理的基礎上制定集束化干預策略，包括：(1)預防性篩查：患者入院時進行靜脈血栓栓塞危險因素評估，并在患者入院24 h內測量并記錄雙下肢周徑，并標記測量部位，此后每天2次測量并與入院時數值進行比較。患肢與健肢周徑的差值小于1.5 cm為正常。患者入院后48 h內完成雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，確診無下肢DVT形成。(2)心理指導：多與患者溝通了解患者的心理狀況，及時做好心理疏導工作，使其主動積極的配合集束化護理措施。(3)體位護理：抬高患肢，盡可能臥床休息，仰臥位時抬高患肢，使患側下肢位置稍微高于心臟水平。(4)飲食和生活指導：指導患者正確飲食，特別對于合并有“三高”(高血壓、糖尿病及高血脂)的患者應該在嚴格控制飲食的同時給予合理用藥，鼓勵患者多飲水。對重癥缺血性腦卒中患者，給予腸外營養或者鼻飼流質飲食，以保證基本的營養和熱量供給。(5)癱瘓肢體主動和被動運動：由護士每日進行踝關節主動或被動背伸、跖屈和內翻、外翻組合而成的環轉運動，進行腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩及臀大肌等長收縮訓練，在患者耐受的情況下，盡量達到關節的最大活動范圍。(6)靜脈血管的保護：對于輸液量較多及輸注對血管有刺激的藥物應使用外周靜脈留置針，以保護血管；避免患側進行靜脈穿刺的操作。(7)充氣壓力泵預防：對于下肢癱瘓患者間歇式壓力充氣泵最為簡便易用，預防效果較好。操作方法：將儀器接上電源并連接好各種接頭，下肢帶上充氣護套并扣好(膝關節為不可充氣部位)，打開電源，設定好充氣壓力參數擠時間，從腳、小腿、膝蓋、大腿順序間歇性充氣反復施加壓力和釋放壓力，每天2次，每次30 min，14 d為一個療程。注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動情況，有無脹痛、壓痛，若使用過程中患者身體有異常感覺，立即終止。(8)預防用藥的護理：根據患者的臨床表現、靜脈血栓危險因素的評估及化驗結果，給予DVT高危患者預防性的使用抗凝、溶栓藥物，主要包括低分子肝素鈣等。預防性使用抗凝藥時，應嚴格按照抗凝藥物的使用規范。用藥期間嚴密觀察患者有無出血傾向或其他不良反應。

1.4 DVT的診斷及評估 患者在入院后10 d內如出現肢體明顯腫脹、疼痛，淺表靜脈顯露或曲張，股三角區或腓腸肌部壓痛、活動后加重等典型深靜脈血栓特征，則需立即行彩色多普勒超聲檢查以確診是否發生下肢DVT。如果出現腦卒中后DVT，立即行肢體制動，并進行規范化溶栓治療[9]。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

集束干預組患者下肢DVT的發生率為4.93% (7/142)，顯著低于常規護理組的27.35%(32/117)，差異具有顯著統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

下肢DVT是一種常見且又非常危險的血管性疾病，如未予及時治療干預，多數會演變為血栓形成后遺癥，從而影響患者的生活質量，有一些患者可能并發肺栓塞，造成嚴重的后果，其并發癥的危害性已被社會普遍關注。下肢DVT的治療關鍵在于預防，《中國急性缺血性腦卒中診治指南》明確強調：腦卒中后DVT和肺栓塞等并發癥的預防應該予以重視[10]。

本研究中在常規護理的基礎上執行集束干預策略，包括：患者入院即行靜脈血栓栓塞的評估及篩查，進行早期預防性干預，有助于預防或及時發現DVT的形成；腦卒中患者由于身體部分功能的缺失，心理波動較大，往往出現不同程度的緊張或者煩躁不安等情緒，做好心理護理使其主動積極的配合集束化護理措施的實施，為有效的防止DVT奠定基礎；在加強卒中患者營養供給的同時注重患者的液體的管理，保證患者水及電解質的平衡，滿足機體需要量，可有效降低患者的血液粘稠度防止血液濃縮，有效預防了DVT的形成；腦卒中患者預防DVT最簡單有效的方法是活動[11]，通過每日對患肢的規律的主動和被動的活動，有利于肢體的靜脈回流及功能的康復。注意血管的保護，禁止下肢特別是患側肢體的靜脈穿刺，減少對血管的刺激，降低靜脈血栓栓塞的風險，防止DVT的形成。有研究表明間歇充氣壓力泵是最安全可靠的預防DVT形成的有效手段，通過充氣泵規律性地充氣及排氣，這樣模擬下肢肌肉的重復收縮運動可以促進靜脈瘀血的排空，能夠加速下肢血液的回流，從而改善下肢血流速度緩慢的現象，有效的預防血液中凝血因子的聚集和對血管內膜的粘附，起到預防DVT的作用[12]。預防性的用藥主要是對于高危人群使用抗凝、溶栓藥物，但是要(必須)嚴格把握用藥的適應證及禁忌證。

本研究中我們將集束化護理措施用于缺血性腦卒中患者，以預防下肢DVT的形成，讓具有循證依據的方法在臨床中得到充分而廣泛的應用，同時結合不同單位的具體情況，將已證實有效的方法逐步實施，讓患者真正的從“指南”中獲益，也使護理工作由被動變為主動[13]。集束干預策略的實施需要強調的是：要對患者持續地執行集束干預策略里面的每一項措施，而不是間斷地執行或只是選擇性的執行其中的一兩項措施，否則集束干預措施不會產生良好的成效[14]。

綜上所述，集束干預后的患者靜脈血栓發生率顯著低于對照組，提示對腦卒中患者實施集束干預策略護理，可有效降低下肢DVT的發生率，特別(尤其)適用于缺血性腦卒中患者，值得推廣使用。

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R473.74

B

1003—6350（2015）18—2802—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1023

2015-04-07)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com