宮頸妊娠誤診一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張麗娜，蔣 英

（1.北京東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠誤診一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張麗娜1，蔣 英2

（1.北京東直門(mén)醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠；子宮動(dòng)脈介入栓塞；氨甲喋呤

宮頸妊娠(Cervical pregnancy)在臨床上非常少見(jiàn)，但它卻是異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型，因其胚胎植入在子宮頸管內(nèi)宮頸黏膜內(nèi)，也即孕卵在子宮頸內(nèi)(即組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜)著床和發(fā)育而命名[1]。如果缺乏對(duì)宮頸妊娠的認(rèn)知，容易誤診，也較難與其他疾病相鑒別，需要有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生聯(lián)合準(zhǔn)確的診斷。因?yàn)榕R床上正確診斷比較困難，常常出現(xiàn)患者因誤診為正常妊娠，行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，才得到正確診斷，給患者生命都造成了危險(xiǎn)，也極其容易引發(fā)醫(yī)療事故。本文希望能夠通過(guò)對(duì)1例近期發(fā)生的對(duì)宮頸妊娠誤診的病例分析，給婦科臨床醫(yī)生一定的幫助和經(jīng)驗(yàn)分享。

1 病例簡(jiǎn)介

患者30歲，孕2產(chǎn)0。因“停經(jīng)2個(gè)月，陰道出血20 d”外院門(mén)診就診。婦科檢查結(jié)果：宮頸表面光滑，無(wú)觸血，子宮前位、增大如孕8周大小。輔助檢查：停經(jīng)55 d時(shí)查盆腔超聲提示宮內(nèi)可見(jiàn)胎囊、大小約4.8 cm×1.6 cm，其內(nèi)未見(jiàn)胎芽、胎心，提示胎停育；查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)為109 990.00 mIU/ml。外院診斷為稽留流產(chǎn)，并行刮宮術(shù)。外院手術(shù)記錄描述如下：術(shù)中探針探宮腔后即出現(xiàn)宮頸管內(nèi)噴射樣出血，立即鉗夾宮頸、陰道填紗壓迫止血、藥物立止血入壺，并即刻請(qǐng)超聲科醫(yī)生術(shù)中行床邊盆腔超聲檢查，提示宮頸妊娠，考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療條件有限，立即轉(zhuǎn)院治療。

患者于術(shù)日以急救車轉(zhuǎn)至我院(2014年4月18日)，入院時(shí)無(wú)頭暈、心悸、胸悶等不適。入院查體：體溫37.1℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓95/ 63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清精神弱，面色蒼白。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻煽動(dòng)，鼻腔無(wú)溢液溢血，鼻旁竇無(wú)壓痛。頸軟無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，未發(fā)現(xiàn)異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，未捫及結(jié)節(jié)，氣管位置居中。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)約1 cm，心濁音界正常，心率81次/min，心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未見(jiàn)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈怒張，腹式呼吸活動(dòng)不受限，肝區(qū)無(wú)壓痛，肝濁音界位置正常，肝脾未觸及，Murphy氏征(-)，無(wú)法叩及移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。因患者陰道內(nèi)填紗，未行婦科檢查。經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)師會(huì)診，明確診斷為宮頸妊娠，遂即刻聯(lián)系介入科給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(MTX)60 mg(每側(cè)30 mg)灌注+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療。介入栓塞治療后第3天，待患者陰道出血控制后，復(fù)查陰道彩色多普勒超聲提示子宮內(nèi)口及宮頸管開(kāi)放，內(nèi)可見(jiàn)范圍約4.7 cm×4.9 cm的無(wú)回聲，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)條索樣高回聲，周邊可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，宮頸管前壁肌層較薄處厚約0.46 cm；復(fù)查盆腔MRI也支持陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果。后給予MTX 50 mg隔日肌注保守治療，監(jiān)測(cè)血HCG，宮頸介入栓塞治療后20 d后，血HCG下降至1 250 mIU/ml，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后宮頸給予弗萊氏尿管水囊壓迫宮頸，行宮腔閉式引流，監(jiān)測(cè)陰道出血量。術(shù)后給予縮宮素20 U靜點(diǎn)止血治療2 d，監(jiān)測(cè)血HCG下降至27.2 mIU/ml，準(zhǔn)予出院。術(shù)后病理為(宮腔取出物)炎性及纖維素性滲出物，并見(jiàn)退變胎盤(pán)絨毛組織。本例患者經(jīng)過(guò)縝密系統(tǒng)治療后，康復(fù)出院，出院后一直監(jiān)測(cè)血HCG，直至降至正常1.1 mIU/ml。

2 討論

任何引起子宮頸內(nèi)口開(kāi)大的條件下，構(gòu)成前置胎盤(pán)的原因均可成為宮頸妊娠的原因[1]。自1817年至今共報(bào)道宮頸妊娠300余例[2]，其臨床發(fā)生概率很小，與正常妊娠之比為1:1 000～9 500，占異位妊娠不足1/100[3]，發(fā)病原因也不是很明確，根據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道可能與下列因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、子宮過(guò)度收縮、子宮內(nèi)膜炎、過(guò)度刮宮所致子宮內(nèi)膜缺損或瘢痕、嚴(yán)重宮腔粘連、高齡經(jīng)產(chǎn)等均與本病有關(guān)。本文患者就曾有過(guò)2次刮宮史，故不能除外子宮內(nèi)膜受損或缺失，使蛻膜發(fā)育不良，妨礙受精卵在子宮體著床所引起；②孕卵發(fā)育正常，而游走速度快，或孕卵游走速度正常，但發(fā)育延緩時(shí)均可下降到子宮頸內(nèi)，并著床發(fā)育為囊胚體；③剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器使用增多，干擾孕卵的正常著床也可引起宮頸部妊娠，故本病多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦；④而且隨著輔助生育技術(shù)應(yīng)用率的提高，本身子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形、及子宮肌瘤的患者因?qū)m腔內(nèi)環(huán)境及宮腔形態(tài)的異常，也會(huì)造成宮頸部妊娠[4]。

宮頸妊娠發(fā)生率很低，如果臨床經(jīng)驗(yàn)少，或過(guò)分相信輔助檢查，很容易誤診，而引起嚴(yán)重后果，因此準(zhǔn)確的早期診斷很重要。出現(xiàn)以下幾種情況應(yīng)該引起重視：①停經(jīng)后一段時(shí)間后出現(xiàn)陰道流血或血性分泌物，但無(wú)急性腹痛，例如本患者停經(jīng)2個(gè)月，陰道出血20 d；②婦科檢查在妊娠最開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)子宮頸正常大或稍大，而在短期內(nèi)顯著變軟變藍(lán)紫色，宮口擴(kuò)張，子宮體保持正常大小和硬度。隨宮頸妊娠繼續(xù)，子宮頸呈圓錐樣腫物，子宮口呈凹入的孔狀，子宮頸出血、變軟，有面團(tuán)感，與子宮體相比呈葫蘆狀。查體時(shí)可見(jiàn)宮頸外口部分?jǐn)U張，宮頸內(nèi)可觸及胚胎組織，但宮頸內(nèi)口仍閉合[6]；③輔助檢查：盆腔超聲對(duì)診斷很重要，如果超聲提示宮腔內(nèi)空虛，妊娠物在膨大的宮頸內(nèi)，在結(jié)合臨床表現(xiàn)可協(xié)助診斷。同時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG上升緩慢，48 h的血HCG上升小于50%。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為在胎盤(pán)附著部位有宮頸腺體、子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物、胎盤(pán)組織必須緊密附著于宮頸上、全部或部分胎盤(pán)必須位于子宮動(dòng)脈入口下或低于子宮膀胱反折腹膜[5]。

臨床上出現(xiàn)可疑宮頸妊娠患者，首先需要依靠醫(yī)生的警惕性和對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真檢查。需要逐一排除如下疾病：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、子宮頸肌瘤、子宮黏膜下肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤[6]。

宮頸妊娠為異位妊娠中較嚴(yán)重的一種，一經(jīng)明確診斷，需要立刻終止妊娠。清宮術(shù)前先行子宮頸動(dòng)脈栓塞及MTX宮頸局部注射治療，栓塞后繼續(xù)給予MTX隔日肌肉注射，監(jiān)測(cè)血HCG值，減低胚胎活性。清宮術(shù)前做好輸血及一切搶救準(zhǔn)備，在盆腔超聲引導(dǎo)下行鉗夾術(shù)，并且術(shù)后可以在宮腔內(nèi)留置弗萊氏尿管水囊50 ml壓迫止血，同時(shí)剪斷尿管頂部，以便引流出宮腔內(nèi)積血，同時(shí)監(jiān)測(cè)子宮出血量。基于本病例必須有準(zhǔn)確的超聲檢查和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)才能準(zhǔn)確及時(shí)地處理此類高危疾病，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療事故。而且，子宮動(dòng)脈介入栓塞+MTX化療+清宮治療宮頸妊娠的比例明顯增高，因?yàn)槌晒β矢撸谟袟l件開(kāi)展介入治療的醫(yī)療單位，逐漸成為首選治療方法。

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R714.22+6

D

1003—6350（2015）08—1234—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0444

2014-09-04)

張麗娜。E-mail：rena278@gmail.com