QRS間期聯合心率變異對慢性心衰評估及預后的臨床價值

李克強，胡嘉濤，晏斌林，王洪生，鄒海平

(深圳市第七人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518081)

QRS間期聯合心率變異對慢性心衰評估及預后的臨床價值

李克強，胡嘉濤，晏斌林，王洪生，鄒海平

(深圳市第七人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518081)

目的 探討QRS間期聯合心率變異對慢性心力衰竭(CHF)患者病情評估及預后預測的價值。方法選取2011年4月至2014年5月收治入院的CHF患者210例,收集體表心電圖、Hoter分析及超聲心動圖資料，統計其住院期間室性心律失常事件情況，回顧性分析QRS間期、心率變異(HRV)與NYHA心功能分級、左心室功能、室性心律失常及心臟事件的關系。結果(1)不同QRS間期組的CHF患者NYHA心功能分級程度比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，隨著QRS時間延長，NYHA心功能級別增加。(2)不同QRS間期各組間左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、室性心律失常及心臟事件比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。(3)HRV時域指標隨NYHA心功能分級增加而呈遞減性下降，NYHA級別越高，HRV降低越明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論CHF患者的HRV、QRS波群間期與左心功能損害、心臟事件的發(fā)生密切相關，QRS間期聯合HRV檢測有助于CHF的病情評估、預后預測及指導治療。

慢性心衰；QRS間期；心率變異；NYHA心功能分級

慢性心力衰竭(CHF)是由于各種原因導致心臟的結構或功能異常，損害了心室泵血和(或)充盈功能引起的一種復雜的臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重階段，發(fā)病率及死亡率高[1]。部分CHF患者在體表心電圖中會出現QRS波間期延長的現象，隨著心臟再同步化治療(CRT)在CHF患者治療中的應用，QRS波間期作為選擇CRT治療的重要參考指標，其臨床意義愈來愈受到重視[2]。在眾多的心衰預后預測指標中心率變異(HRV)可以較好的反映心臟自主神經功能的調節(jié)變化，QRS間期及心率變異檢測能及時了解CHF患者的心電活動和心臟自主神經功能，可以用于CHF患者病情的初步評價。本研究通過檢測CHF患者QRS間期及HRV，觀察其與心功能NYHA分級、左心室功能、室性心律失常發(fā)生率及心臟病事件(急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等)的關系，探討應用QRS間期聯合心率變異對慢性心衰患者病情預后的預測價值，從而對CHF患者診斷及干預治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月至2014年5月住院的210例CHF患者為觀察組，診斷標準符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]，患者年齡47～86歲，平均(61.4±7.2)歲，男性127例，女性83例。根據美國紐約心臟病學會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)標準分級：Ⅰ～Ⅱ級91例，Ⅲ級71例，Ⅳ級48例。CHF患者的基礎病因主要包括冠心病、高血壓心臟病、風心病、肺心病、肥厚或擴張型心肌病等，除外房顫和房室傳導阻滯患者。服用抗心律失常藥物的患者至少停用藥物4個半衰期。選擇同期50例健康人群作為對照組，兩組受試者在年齡、性別等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測項目

1.2.1 常規(guī)體表心電圖 采用美國GE公司的標準12導聯體表心電圖機(紙速25 mm/s，增益10 mm/mV)，由同一名經驗豐富的醫(yī)師對觀察組患者心電圖進行數據測量，QRS間期為12導聯中QRS波群起始最早的點測到結束最晚的點。

1.2.2 HRV檢測 采用世紀今科公司MIC-12H動態(tài)ECG分析系統，對觀察對象進行24 h Hoter監(jiān)測，統計學分析R-R間期的變異，進行自動加人工分析處理。選用時域指標為心率總體標準差(SDNN)，三角指數，心率差值均方的平均根(RMSSD)，全程每5 min測量RR間期平均值的標準差(SDANN)一次。統計其室性心律失常的發(fā)生情況，并追蹤其心臟病事件(急性心力衰竭、急性心肌梗死、猝死)發(fā)生情況。

1.2.3 左心功能測定 應用Acuson公司Sequoia512型超聲診斷儀，受檢者取左側臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，經胸常規(guī)探查法。采用二維超聲心動圖(2-DE)改良Simpson法測得左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0軟件包進行數據統計分析，所有計量性參數用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同QRS波群間期組間左心室功能、NYHA分級分析 入選210例，根據CHF患者QRS波間期測量結果分成三組：A組(QRS間期＜100 ms)69例，B組(QRS間期100～119 ms)92例，C組(QRS間期≥120 ms)49例(完全性左束支傳導阻滯29例，完全性右束支17例，非特異性室內傳導阻滯3例)。不同QRS間期組間LVEF、LVEDD及NYHA分級比較，結果顯示：(1)A組與B、C組比較，左室功能指標LVEF差異有統計學意義(與B組比較：t=18.923，P=0.002；與C組比較：t=31.349，P=0.001)，隨著QRS時間的延長，LVEF值呈現顯著性下降。C組與A組比較，LVEDD值呈顯著增大(t=-28.519，P=0.009)；(2)B、C組心功能Ⅲ或Ⅳ級的發(fā)生率顯著高于A組，QRS波間期值越大，NYHA心功能級別越高，心衰程度越重，見表1。

表1 CHF患者不同QRS間期組間LVEF、LVEDD及NYHA分級比較

2.2 不同QRS波群間期與死亡率及心臟事件 三組病例中，死亡的CHF患者共11例(5.24%)，其中QRS≥120 ms的7例。B、C組患者的室性心律失常、心臟病事件發(fā)生率明顯高于A組(χ2=7.150，P= 0.007；χ2=32.378，P=0.000)，C組的室性心律失常伴心臟病事件發(fā)生率最高(與A組比較：χ2=18.745，P= 0.000；與B組比較：χ2=8.071，P=0.004)，組間差異均具有顯著統計學意義，見表2。

表2 CHF患者不同QRS間期組間的室性心律失常和心臟病事件發(fā)生情況[例(%)]

2.3 CHF患者不同NYHA分級組間HRV時域指標比較 由表3可見，不同NYHA分級組時域指標RMSSD比較均顯著低于對照組(P＜0.05)，表明CHF患者交感和副交感神經功能均受損，迷走神經張力降低，心臟保護因素減弱。NYHA分級組間比較，隨著NYHA級別增高，各時域指標顯著性降低(Ⅲ、Ⅳ級與Ⅰ～Ⅱ間比較P＜0.01)，表明HRV的變化與心衰程度相關，NYHA分級越高HRV降低愈明顯。

表3 CHF組NYHA心功能分級與對照組HRV時域指標參數比較(±s)

表3 CHF組NYHA心功能分級與對照組HRV時域指標參數比較(±s)

注：NYHA分級Ⅰ～Ⅱ組與對照組比較：aP＜0.01，bP＜0.05；CHF組間比較：NYHA分級Ⅲ與Ⅰ～Ⅱ比較，cP＜0.01，NYHA分級Ⅳ與Ⅲ比較，dP＜0.05，eP＞0.05。

項目 對照組(n=50)CHF組(NYHA分級)Ⅰ～Ⅱ(n=91)Ⅲ(n=71)Ⅳ(n=48) SDNN148.18±25.2296.22±13.15a71.48±11.63c51.05±9.13dSDANN127.26±33.3888.33±17.26a62.37±13.45c46.55±10.22d三角指數27.15±9.9520.75±7.98a16.34±4.08c14.23±3.55eRMSSD24.94±12.4419.55±8.71b14.27±3.18c13.33±2.41e

3 討 論

目前我國已經進入并將長期處于人口老齡化社會，心血管疾病尤其是冠心病和高血壓病呈持續(xù)上升的趨勢，而這兩種疾病是心力衰竭的主要病因。CHF指的是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。CHF是一種復雜的臨床癥狀群，同時又是一種進行性的病變，可通過心肌重構不斷進展，使心衰患者的病情逐漸惡化。

QRS波群時間代表的是心室電活動除極綜合時間，受心室內束支傳導阻滯、室內傳導阻滯、抗心律失常藥、電解質紊亂、心室浦肯野纖維及心室肌傳導減慢、心肌缺血等原因的影響可以出現延長。QRS間期的延長在心力衰竭疾病發(fā)展過程中是一個漸進的過程，CHF患者的心肌細胞存在不同程度的壞死、凋亡，導致心臟心肌纖維化、心肌間質纖維化、心肌擴張、心腔擴大和心室重構，其心肌電傳導速度遠慢于正常心肌組織，電沖動傳導時間延長，表現為心室間或心室內電傳導延時與機械收縮順序不協調，即心臟電-機械失同步，出現心電圖QRS間期延長和心室收縮功能逐漸下降[3-4]。本組病例中QRS間期延長的CHF患者左室功能指標LVEDD、LVEF與QRS間期正常者有顯著差別，QRS時間的延長，LVEF值呈現顯著性下降，而LVEDD值顯著增大，這與QRS波間期延長者中存在更多的心衰危險因素如高血壓病、糖尿病、冠心病等導致心臟結構重構有關，臨床則表現為NYHA心功能級別的增加。目前，QRS波間期不僅僅作為心臟再同步化治療(CRT)的評價標準，在判斷CRT療效或CRT隨訪中也有重要作用。另有研究顯示，QRS波間期延長與未來心衰的發(fā)生率升高同樣具有相關性[5]。

QRS波間期延長與室性心律失常、心臟事件相關，Stecker等[6]對單中心連續(xù)收集的562例患者置入ICD，患者大部分有室速(VT)或室顫(VF)史，經一年隨訪研究顯示，QRS波間期＞100 ms者較QRS波間期＜100 ms者易發(fā)生VT或VF。本組病例CHF患者中QRS間期≥120 ms組的室性心律失常及心臟病事件發(fā)生率高于其他組。QRS波時限顯著增寬尤其是伴發(fā)左束支傳導阻滯患者預后更差，可以作為慢性心衰患者預后的獨立預測指標。其原因可能為左束支傳導阻滯對左室收縮功能影響較大，那些存在完全性左束支傳導阻滯且QRS波群顯著增寬的CHF患者是CRT治療的最大獲益者[7]。

近幾十年的研究發(fā)現自主神經功能障礙也是參與CHF發(fā)病的重要因素，交感神經和副交感神經的活性改變和調節(jié)失衡可能是心力衰竭病理生理的環(huán)節(jié)。有研究顯示，HRV的降低是預測心血管疾病患者發(fā)生心臟猝死和惡性心律失常危險的重要獨立指標[8]。本文CHF組相比于對照組，CHF組HRV的各項時域指標SDNN、SDANN、三角指數、RMSSD都有顯著性降低，且隨著NYHA分級增加HRV時域定量指標降低越明顯，提示CHF患者心臟迷走神經和交感神經平衡失調。CHF患者在心肌缺血、感染、電解質紊亂等因素的作用下神經-內分泌-體液系統發(fā)生變化，心肌細胞出現漸進性肥大、凋亡及心肌纖維化，導致左室重構及進展性的心力衰竭[9]，這也是應用內分泌拮抗劑(如ACEI、β受體阻滯劑)以阻斷神經內分泌過度激活及改善心肌重塑防治心力衰竭的病理基礎，選用適宜的內分泌拮抗劑對抗或糾正神經體液的病理生理紊亂，調整CHF患者的心臟自主神經功能，對有效地阻止甚至逆轉左室重塑及防止心臟事件的發(fā)生都是非常有益的[10]。

本文對CHF患者的QRS間期、HRV時域指標與心功能、室性心律失常及心臟病事件進行了回顧性分析，認為心電圖中QRS波間期、HRV與CHF患者的心衰嚴重程度及病情預后有相關性。QRS波群間期及HRV給我們提供了心臟的結構與功能以及預后等豐富的信息，在評估患者時要充分考慮到患者的QRS波間期及HRV變化的臨床意義，可以作為判斷心血管病預后，特別是發(fā)現CHF人群中發(fā)生嚴重室性心律失常或猝死高度危險者的有效手段。防治心衰的目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，而且針對心肌重構的機制，延緩和防止心肌重構的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。

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Clinical significance of heart rate variability combined with QRS duration for evaluation and prognosis of chronic heart failure.

LI Ke-qiang,HU Jia-tao,YAN Bin-lin,WANG Hong-sheng,ZOU Hai-ping.Department of Function,Shenzhen Seventh People's Hospital,Shenzhen 518081,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the value of heart rate variability and QRS duration for assessing the condition and prognosis of patients with chronic heart failure(CHF).MethodsA total of 210 patients with CHF admitted into our hospital from April 2011 to May 2014 were enrolled in the study,with electrocardiogram,Hoter analysis and ultrasonic cardiogram information collected.The ventricular arrhythmia events in hospital were recorded,and the relationships between QRS duration,heart rate variability(HRV)and NYHA classification,left ventricular function,ventricular arrhythmia,as well as cardiac events were analyzed.Results(1)NYHA classification showed statistically significant differences between different QRS duration groups(P＜0.05),and NYHA level increased with the prolongation of QRS duration.(2)Left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF), ventricular arrhythmia and cardiac events all showed statistically significant difference between different QRS duration groups(P＜0.05).(3)HRV time domain index decreased significantly with the increase of NYHA classification (P＜0.05),and the higher the NYHA classification,the more remarkable the decrease of HRV.ConclusionThe HRV, QRS duration is closely related to left ventricular dysfunction and cardiac event rate in the patients with CHF.The alliance between QRS duration and HRV examination is beneficial to CHF condition assessment,prediction of prognosis and guiding therapy.

Chronic heart failure;QRS duration;Heart rate variability;NYHAclassification

R541.6

A

1003—6350（2015）08—1129—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0404

2014-08-10)

2013年深圳市鹽田區(qū)產業(yè)發(fā)展資金項目（編號：201303）

李克強。E-mail：lkq0911@sohu.com