八例熱射病的急救護理

文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國人民解放軍第187醫院內一科，海南 海口 571159)

八例熱射病的急救護理

文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國人民解放軍第187醫院內一科，海南 海口 571159)

熱射病；急救；護理

熱射病(HS)是一種致命性疾病，病死率較高，主要表現為高熱和神志障礙，早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟，嚴重熱射病可導致多臟器、多系統損害。我科在2014年5～7月間共搶救熱射病8例，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 均為男性，年齡20～43歲，平均29歲。就診時間分布：5月份2例，6月份5例，7月份1例。

1.2 發病原因 8例患者均有高溫環境接觸史，其中高溫下訓練及運動7例，高溫下作業1例。

1.3 臨床癥狀與體征 就診時伴有高熱且有神志障礙，排除其他疾病。入院時均有不同程度的發熱(肛溫在40℃～42℃)，嘔吐、腹瀉，少尿或無尿，低血壓，呼吸急促，皮膚出現干燥、無汗。本組其中2例出現昏迷，另外3例到科時神志清楚但躁動不安；4例出現抽搐；4例血壓降低，最低達70/50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，2例出現休克。

1.4 實驗室檢查 8例均有不同程度的血肌肝、尿素氮升高及谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高；5例肌酸激酶升高，2例凝血功能障礙。

2 急救護理

2.1 降溫 盡量在2 h內將體溫降至≤38.5℃。室溫調節在20℃～24℃，但避免空調口對著患者；在醫生建立中心靜脈通道前，建立至少2條靜通道，利于液體快速靜脈滴注；冰塊置于散熱較快的區域(頸部、腹股溝和腋下)進行降溫，做好冰敷局部皮膚的觀察；有條件可應用降溫毯，或采用持續血液濾過治療。

2.2 吸氧及保持呼吸道暢通 盡快給予高流量吸氧，可提高治愈率，減少意識障礙、譫妄和煩躁不安的發生；并保持呼吸道暢通，是贏得搶救成功的第一步；合并呼吸衰竭者盡快氣管插管，呼吸機輔助呼吸，并做好氣道護理。

2.3 嚴密觀察生命體征 對患者病情的變化早發現、早搶救是挽救生命的關鍵。全面監測患者血壓、心率、呼吸節律與頻率、缺氧狀況、尿量、中心靜脈壓、皮膚有無出血情況；注意觀察意識狀態和瞳孔變化；觀察體溫波動及呼吸機的各項參數等。隨時監測生命體征，掌握病情進展，便于醫生及時調整治療方案。

2.4 鎮靜 控制抽搐，遵醫囑用藥如地西泮、咪噠唑侖等，并做好用藥后的觀察；對于煩躁不安的患者做好安全護理及管路護理，避免他們墜床、撞傷及管路脫落。

2.5 持續性血液濾過治療的護理 有研究認為血液濾過治療可以明顯改善熱射病導致MODS的預后[1]，對于一般物理降溫措施無效且體溫持續高熱＞40℃或少尿、無尿及血液動力學不穩定等行持續性血液濾過治療者，在預沖濾過器和管路過程中，嚴格執行無菌操作原則。治療過程中注意各管路的通暢，防止扭曲，折疊，觀察有無凝血的發生，發現凝血后及時更換濾過器，如無凝血情況，每天更換。配制置換液時要嚴格掌握無菌原則及三查七對制度，同時根據電解質、血生化及時調整，并做好記錄。準確記錄24 h的出入量，結合中心靜脈壓監測的血流動力學指標、治療液體的入量和生理需要量隨時更換調整置換液的輸注量和超濾量，以維持水電解質的平衡和出入量的平衡，預防并發癥的發生。

2.6 并發癥的觀察及護理 觀察患者呼吸情況，并保持呼吸道通暢，避免發生誤吸；觀察并記錄尿量，注意有無休克及監測腎功能；觀察皮膚瘀斑及瘀點，口腔、鼻腔黏膜出血、消化道出血情況，為防治DIC提供信息，利于醫師給予肝素治療或補充凝血因子。

2.7 一般護理 為患者提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。保持患者皮膚、床鋪清潔、干燥、衣著寬松柔軟，定時更換體位，按摩皮膚受壓處，防止皮膚破損。部分患者腹瀉較嚴重時注意做好肛周皮膚的護理。另外保持輸液管路通暢是搶救成功的重要保證，據資料報道，發生彌散性血管內凝血的患者有40%～70%可導致皮膚有從發紺到壞死的病理改變，如此時局部有刺激性液體滲漏，患者又無意識表達，局部組織將受到持續性刺激，會給患者帶來不必要的損傷[2]。故我們在觀察液體時，要比平時更經常、更認真細致，盡量避免液體外滲。

2.8 心理護理 熱射病患者中樞神經系統的損害是廣泛而彌漫性的[3]，導致部分患者睡眠質量差，易做惡夢，并出現緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，我們要隨時評估患者的心理狀態，與患者多交流，努力減輕或消除患者的不良心態。

3 結果

8例均治愈出院。

4 討論

高熱可直接損傷細胞膜或/和細胞膜內結構，使蛋白質熱變性，改變脂膜的流動性，損傷線粒體等，從而造成組織細胞的廣泛損傷，引起多器官功能障礙。研究[4]顯示，中暑的死亡率高低與高熱的程度及持續時間的長短成正比。肛溫超過41℃且持續時間過長(青壯年＞3 h)，則預后極差[5]。體表降溫簡便易行，可在熱射病發生的第一時間使用，是熱射病院前急救極為有效的方法[6]。本組4例患者均是在訓練中有醫護人員保障，在來院途中均已行降溫措施，故能在到科2 h內體溫降至38.5℃以下。一般物理降溫措施無效且體溫持續高熱大于40℃，可采用持續性血液濾過治療，和乙醇擦浴等傳統降溫措施比較，低溫血液透析濾過是理想的降溫措施[7]。

在熱射病患者的護理過程中，護理要點要及時修訂，使我們的護理具有了連續性和計劃性。該類患者入院時病情兇險，隨時危及生命，此時護理重點以搶救生命為主，把好降溫、擴容、血液凈化、氣道關；在病情稍穩定后，護理的重點就放在了預防并發癥上，做好病情觀察，防誤吸、DIC、急性腎功能衰竭等；待患者完全清醒，護理重點就轉移到心理護理和康復護理上。總之，患者的病情處在不同時期，護理內容和護理措施就要有相應的重點，這就要求護理要有針對性和準確性。

熱射病是重危急癥，即使搶救成功后也會出現一系列并發癥如肝腎功能損害，所以預防是關鍵：(1)加強鍛煉，提高機體耐熱能力，循序漸進進行耐熱適應訓練，熱射病在夏天熱浪期多見，持續7～14 d后反而減少；(2)宣傳中暑的防護知識，改善勞動及訓練條件，做好高溫環境下的防暑降溫工作及中暑后的初步處理；(3)加強衛生監督，避免在直射陽光下練，合理安排勞動、訓練和休息，對于近期健康狀態不佳者個別情況區別對待。

[1]任 冰,王 華,費鳳仙.連續性血液凈化治療熱射病致多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].中國實用護理雜志:中旬版,2008, 24(11B):20-21.

[2]韋 紅.1例重癥熱射病昏迷患者的護理[J].現代護理,2003,9 (6):487-488.

[3]徐曉華,韓蓉蓉,周懷力,等.以丘腦病變為主要表現的熱射病2例分析[J].中國熱帶醫學,2009,9(7):1290-1291.

[4]季蘊辛,馬 均.影響重癥中暑患者預后因素及其死亡原因分析[J].中國危重病急救醫學,1999,11(5):283-284.

[5]劉 輝,宋 青,周飛虎,等.亞低溫在勞力型熱射病治療中的應用[J].解放軍醫學雜志,2010,35(9):1148-1150.

[6]陳文芳.熱射病患者物理降溫方法的研究進展[J].中華現代護理雜志,2011,17(24):2971-2973.

[7]Wakino S,Hori S,Mimura T,et a1.Heat stroke with multiple organ failure treated with cold hemodialysis and cold continuous hemodiafiltration:a case report[J].TherApher Dial,2005,9(5):423-428.

R472.2

B

1003—6350（2015）08—1247—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0449

2014-08-26)

文 沖。E-mail：wenchong0321@hotmail.com