植入型心律轉復除顫器反復放電1例的原因分析及護理

植入型心律轉復除顫器反復放電1例的原因分析及護理

俞申妹,馮佳,汪佳楠,陳晶晶

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關鍵詞：心源性猝死；除顫器；放電；原因；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.032

心源性猝死(sudden cardiacdeaty，SCD)通常是致命性室性心律失常的最終結局。預防室性心律失常所致SCD唯一有效的方法就是快速進行電除顫[1]。植入型心律轉復除顫器(ICD)技術的發(fā)展對SCD的防治產(chǎn)生了深遠的影響。隨著ICD在臨床的應用日趨廣泛，由此帶來的臨床問題也日漸增多，如ICD植入后的用藥、隨訪、生活質量、心理及體內反復放電等。文獻報道[2]，體內反復放電發(fā)生率為14%～20%。2013年8月，本院心內科一病區(qū)收治1例ICD植入3年，乳腺癌Ⅲ期術后化療后在家2 h內反復體內放電3次患者，經(jīng)過積極治療和護理，病情控制出院。現(xiàn)將放電原因分析與護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，49歲，體重55 kg。因胸悶頭暈1 d伴ICD放電3次入院。患者于2009年因“尖端扭轉型室性心動過速”在本院行ICD植入術，近期在當?shù)蒯t(yī)院行乳腺癌化療，化療期間頻繁嘔吐，食欲銳減。入院檢查：精神軟弱，痛苦貌，主訴感胸悶、頭暈、四肢無力；脈搏81次/min，呼吸18次/min，血壓120/77 mmHg，體溫36.9℃；左胸可見皮下囊袋，左乳缺如，左胸壁可見手術瘢痕，愈合良好；實驗室檢查顯示血紅蛋白101 g/L、肌酸激酶-MB 13 U/L、肌鈣蛋白-I< 0.01 ng/ml、血鉀2.29 mmol/L、白蛋白29.7 g/L；心電監(jiān)護顯示頻發(fā)多源性室性早搏，呈R-on-T，頻發(fā)短串尖端扭轉型室性心動過速；入院第1天17 h尿量600 ml。患者入科后即刻行ICD程控監(jiān)測、持續(xù)心電監(jiān)護、急診血生化等一系列檢查，根據(jù)檢查結果，考慮因低鉀導致心電不穩(wěn)定而引起的反復發(fā)作尖端扭轉型室性心動過速觸發(fā)的放電。立即開通快速有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑予靜脈補鉀、補鎂及口服補鉀等對因治療以快速穩(wěn)定心電，同時按醫(yī)囑給予鹽酸艾司洛爾注射液(0.1 g/10 ml)以5 ml/h微泵靜脈泵注降低交感興奮，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 、1次/d控制心室率，口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、2次/d控制癌性疼痛，每晚1次口服阿普唑侖片0.4 mg鎮(zhèn)靜安眠等治療，并完善心臟超聲、實驗室檢驗等常規(guī)檢查。患者的血鉀逐漸上升，入院第3天起血鉀波動在4.28～5.30 mmol/L；24 h尿量波動在2 200～3 100 ml。根據(jù)血鉀、尿量、惡性心律失常發(fā)作頻率等情況予調整補鉀和抗心律失常藥物用量，同時請營養(yǎng)科會診協(xié)助制訂治療飲食處方。經(jīng)6 d治療及護理后，患者心電監(jiān)護提示短陣尖端扭轉型室性心動過速及室性早搏逐日減少，ICD放電次數(shù)亦逐日減少至終止，患者康復出院，隨訪6個月無類似情況發(fā)生。

2放電原因分析

ICD放電類型分為恰當放電及不恰當放電，其中恰當放電是起正確治療各種惡性快速性心律失常作用的放電，包括對心室顫動、單型性室性心動過速(室速)和多型性室速的放電；不恰當放電是因各種原因引起非治療性的放電，包括對室上性心動過速(室上速)、心房顫動(房顫)、心房撲動、房性心動過速和竇性心動過速等的放電[2]。不同類型的放電后臨床管理措施是不同的，需根據(jù)基礎心臟疾病、心功能狀態(tài)、心律失常類型、發(fā)病誘因及放電的類型等綜合考慮，并進行個體化地處理。本例患者入院后，按醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護，迅速進行ICD程控監(jiān)測，同時，急診送檢鉀、鎂、心肌標記物、心力衰竭標記物等檢驗。心電監(jiān)護顯示頻發(fā)多源室性早搏，呈R-on-T型，頻發(fā)短陣尖端扭轉型室性心動過速，4～10 s。入院3 h體內共放電5次，ICD程控監(jiān)測顯示5次均為發(fā)作尖端扭轉型室性心動過速后的恰當放電，并成功除顫，幾乎每次放電時患者都有暈厥、呼吸短促、持續(xù)心悸、胸痛癥狀伴隨發(fā)生。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、ICD程控、惡性心律失常發(fā)生和ICD放電的關系及實驗室檢查結果，診斷為低鉀引起的心電不穩(wěn)定誘發(fā)惡性心律失常而引起的ICD恰當放電。

3護理

3.1迅速補鉀補鎂K+、Mg2+是對心臟電穩(wěn)定作用影響最大的兩大陽離子。血鉀過低可出現(xiàn)各種心律失常甚至危及生命[3]。鎂與鉀有協(xié)同作用，鉀鎂兼補可迅速提高血鉀，同時又避免了高鉀血癥的危險[4]。本例患者入院后1 h內，急請輸液專科護士會診，在家屬知情同意下順利留置了PICC，以達到快速補鉀而減少局部刺激的作用；第一時間遵醫(yī)囑予3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射，并予0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g每日靜脈滴注，直至出院；為更迅速達到一定血鉀濃度，聯(lián)合使用口服補鉀，給予氯化鉀緩釋片每日3次，每次1 g口服；補鉀過程中嚴密觀察血鉀和尿量的變化，入院第1～2天每8 h抽血送檢，之后每天復測1次，并記錄24 h尿量，在患者尿量偏多時，按醫(yī)囑予臨時加用3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射、0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g靜脈滴注，入院第3天至出院血鉀波動在4.28～5.30 mmol/L。

3.2應用抗心律失常藥物的護理抗心律失常藥物治療能減少放電頻率、抑制觸發(fā)室性心律失常的發(fā)生，常作為首選治療和長期維持治療[5]。本例患者入院后按醫(yī)囑予鹽酸艾司洛爾注射液首劑0.2 g加入等滲鹽水30 ml，30 min靜脈注射完畢，之后以純鹽酸艾司洛爾注射液0.5 g以5 ml/h靜脈泵注24 h維持，同時予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服控制心室率治療；予持續(xù)的心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率、血壓等生命體征變化，注意觀察心電圖Q-T間期是否延長，室性早搏、室性心動過速的性質與頻率，監(jiān)護有無傳導阻滯等緩慢心律失常的發(fā)生，將監(jiān)護情況動態(tài)地記錄在護理記錄單上，并且隨時報告醫(yī)生，該患者在入院第2天下午4時起心電監(jiān)護顯示室性早搏及短陣尖端扭轉型室性心動過速逐日減少，按醫(yī)囑鹽酸艾司洛爾注射液減速、減量，至第6天患者無心律失常發(fā)生，予停用鹽酸艾司洛爾注射液。

3.3飲食護理本例患者化療后食欲下降，并伴有惡心、嘔吐情況，檢測BMI為19.72 kg/m2，請營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、疾病要求和飲食習慣，為其制定了個性化飲食處方[6]，以適當限鹽、限水，高蛋白高熱量，快速糾正電解質紊亂，少食多餐為原則，同時考慮到該患者入院時血鉀2.29 mmol/L，在飲食中增加了香蕉、橙子、馬鈴薯、菇類、燕麥等含鉀高的食物，特別推薦食用紅薯(紅薯是高鉀低鈉的食物之一，對心臟疾病患者特別適用)；營養(yǎng)師還根據(jù)檢驗結果中白蛋白低等情況，開安素粉每日3次沖飲；當患者惡心、嘔吐癥狀明顯時，按醫(yī)囑臨時給予胃復安10 mg肌內注射；每餐進餐時，護士評估其進餐量、種類、食欲等情況，跟蹤判斷是否依從飲食指導。本例患者飲食依從性好，通過飲食護理后，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸減輕至消失，食欲逐日增加,體重由55 kg上升到57 kg，血鉀逐步上升，維持在4.28～5.30 mmol/L。

3.4心理疏導在楊明麗等[7]的一項ICD患者焦慮水平調查中，擔心放電和放電帶來的打擊是患者最大的焦慮來源。本例患者在家2 h內反復放電3次，入院后在3 h內連續(xù)放電5次，每次放電均是在患者清醒狀態(tài)下，致使患者精神緊張，極度恐懼，失去希望,為此該患者強烈要求取出除顫器。針對這些情緒反應，護士表示非常理解和同情，向其解釋ICD除顫轉復產(chǎn)生的電量非常小，對人體不會有傷害[8]，并幫助其認識此次反復放電的誘因主要是低鉀導致惡性心律失常所致，指導其規(guī)避方法，幫助患者合理安排用藥和飲食，并告知患者只需糾正了低鉀情況，放電會終止，樹立患者及家屬信心；將每天的血鉀檢驗結果和心電監(jiān)護情況告知患者及家屬，并把兩者和患者癥狀的正相關分析講解給其聽，患者逐漸表現(xiàn)出積極的合作態(tài)度和行為。

3.5出院指導及隨訪出院前，通過宣傳畫冊、面談等多種形式告知患者ICD放電、導致低鉀血癥等原因，血鉀與心電的相關性，低鉀的危害，規(guī)避方法等；指導患者抗心律失常藥物的服用方法、注意事項，以及合理飲食的重要性；為患者開列詳細的復診計劃，預約電話隨訪及家庭隨訪的時間，以幫助患者出院后繼續(xù)提高自我管理能力；與患者當?shù)蒯t(yī)院化療科醫(yī)生取得了聯(lián)系，告知當?shù)蒯t(yī)生該患者本次放電原因及治療護理情況，建議下次化療時，可采取邊化療邊補鉀的方法，同時盡量減輕消化道反應，鼓勵進食，尤其是含鉀量高的食物，發(fā)現(xiàn)異常及時與本院心內科醫(yī)生護士聯(lián)系。本例患者出院1個月，電話隨訪3次，一般情況良好，無類似放電現(xiàn)象，并已在當?shù)蒯t(yī)院順利進行了1次化療，無明顯不適癥狀。

4小結

ICD反復放電臨床癥狀復雜，需通過分析原因，去除誘因，才能達到控制放電現(xiàn)象。本例患者ICD反復放電為乳腺癌Ⅲ期術后化療后出現(xiàn)消化道反應等導致低鉀，進而出現(xiàn)心電不穩(wěn)，按醫(yī)囑迅速補鉀補鎂，并做好用藥護理、飲食護理、心理疏導、出院指導及隨訪，以迅速控制病情，促進患者康復。

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·個案護理·

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0692-03

收稿日期：2015-01-22

作者簡介：俞申妹(1962-)，女，本科，副主任護師，護士長.