Chartis肺評估系統(tǒng)輔助下經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入治療巨大張力性肺大泡的護理

Chartis肺評估系統(tǒng)輔助下經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入治療巨大張力性肺大泡的護理

方蘭花，陳艷婷，張潔蘋

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：肺評估系統(tǒng)；支氣管鏡；單向活瓣；肺大泡；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.033

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組常見的慢性呼吸道疾病，病情進展至肺氣腫時，往往因肺泡壁變薄，擴大的肺泡腔破裂而形成肺大泡，進而影響肺功能[1]。COPD合并較大肺大泡患者一般可通過外科肺減容手術(shù)治療。巨大張力性肺大泡患者行外科肺減容手術(shù)存在風險大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢、住院時間長、病死率高等缺點，因此，臨床上不建議行外科肺減容手術(shù)。支氣管鏡單向活瓣置入肺減容術(shù)是一種支氣管鏡直視下在靶肺葉段支氣管開口處置入單向活瓣，吸氣時活瓣關(guān)閉，呼氣時活瓣打開，隨著每次呼吸，潴留在靶肺葉內(nèi)的殘氣逐漸排出，過度膨大的肺組織逐漸萎陷，出現(xiàn)肺不張，實現(xiàn)肺減容，使得原來被壓迫的相對正常的肺組織得以膨脹，膈肌上移，呼吸運動幅度增加[2]。而實現(xiàn)目標肺減容的關(guān)鍵是靶肺葉的完全閉塞，即在實現(xiàn)支氣管內(nèi)活瓣(EBV)完全封閉靶肺葉的同時，靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣的存在。Chartis肺評估系統(tǒng)包含一臺Chartis主機和一個末端帶有球囊的導管，球囊充氣后可以阻塞氣道，將導管連接至主機，通過對靶區(qū)域內(nèi)氣流和壓力的測量，Chartis主機可以計算出阻力，同時結(jié)合三者的變化，判斷靶肺葉有無旁路通氣，每個肺葉的評估需要3～5 min時間[3]。Chartis肺評估系統(tǒng)的問世使得精確評估肺葉間旁路通氣的存在與否成為可能，也為取得最佳介入治療效果提供了可能。2012年6月至2013年8月，本院胸外科對2例巨大張力性肺大泡患者行Chartis肺評估系統(tǒng)輔助下經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

病例1，男，67歲。有長期反復咳嗽咳痰病史，曾經(jīng)于2012年4月19日因“COPD終末期、呼吸衰竭、肺性腦病”入住本院內(nèi)科，查胸部CT顯示：兩肺支氣管病變，右側(cè)肺氣腫伴多發(fā)肺大泡形成，右下肺節(jié)段性實變，右下胸腔少量積液，右肺張力性肺大泡。經(jīng)氣管插管機械通氣及對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后于6月1日出院。后患者希望手術(shù)治療于6月5日來本院胸外科住院。入院后予各項檢查，患者體重指數(shù)21.97 kg/㎡，血清白蛋白30.4 g/L，肺功能測定一秒用力呼氣容積(FEV1)27.4%；有吸煙史40年，20支/d，入院時已經(jīng)戒煙2月，無高血壓、糖尿病史。考慮到患者肺功能儲備較差，常規(guī)外科肺大泡切除手術(shù)有較大風險，決定行經(jīng)支氣管單向活瓣置入術(shù)，消除右肺大泡而減輕患者氣促癥狀。6月20日在氣管鏡室行咽喉部局麻后，首先對該患者在纖維支氣管鏡下使用Chartis肺評估系統(tǒng)對右肺中葉進行評估，系統(tǒng)顯示無旁路通氣后行右肺中葉支氣管單向活瓣放置術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗生素預防感染及補液等營養(yǎng)支持治療，術(shù)后5 d出院。1個月后復查胸部CT顯示：患者右肺中葉不張，張力性肺大泡消失。術(shù)后隨訪超過半年，未發(fā)生急性肺部感染，未發(fā)生COPD急性加重，患者肺功能測定FEV1 46.4%，生活質(zhì)量明顯提高。

病例2，男，48歲。因“胸悶1月，體檢發(fā)現(xiàn)左肺病變1周”，于2013年4月16日入院。胸部CT顯示：兩肺多發(fā)肺大泡，左肺巨大張力性肺大泡。住院后予各項檢查，患者體重指數(shù)18.46 kg/㎡，血清白蛋白36.9 g/L，肺功能測定FEV1為32.0%；有吸煙史25年，60支/d，有高血壓史，無糖尿病史。經(jīng)科室討論后決定先在CT引導下行左肺大泡內(nèi)置胸管引流減壓，1周后復查CT顯示左肺大泡明顯減小。于4月24日在氣管鏡室行咽喉部局麻后，支氣管鏡下使用Chartis肺評估系統(tǒng)對左肺下葉進行評估，顯示無旁路通氣后行左肺下葉背段支氣管單向活瓣放置術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗生素抗感染及化痰治療，并繼續(xù)行左胸腔閉式持續(xù)負壓引流，于5月7日拔除引流管，次日出院。術(shù)后3月復查CT顯示左肺下葉萎縮，左肺上葉復張，F(xiàn)EV1 為53%，生活質(zhì)量明顯提高。

2護理

2.1治療前護理

2.1.1心理護理本組2例患者因患COPD，病情反復發(fā)作，生活質(zhì)量較差，患者及家屬迫切需要有效的治療手段來解除或緩解病痛，然而外科手術(shù)有較大風險，故對該治療方法抱有很大的期望，但該治療方法是本院開展的一項新技術(shù)，加上治療費用昂貴，且還未能進入醫(yī)保報銷范圍，所以患者及家屬對此項治療心存疑慮。經(jīng)科室討論，確定治療方案，成立治療小組，與患者及家屬溝通，建立良好的關(guān)系，向患者及家屬介紹治療方法、治療計劃、疾病預后及注意事項；耐心聽取患者及家屬的訴說，解答疑問，解除患者的緊張焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2呼吸道護理及肺功能儲備訓練由于2例患者有長期吸煙史，且常伴有肺部感染。囑咐患者戒煙半月以上，指導患者進行深呼吸及有效咳嗽咳痰訓練[4]，3次/d，5～10 min/次，持續(xù)1周以上。應(yīng)用呼吸訓練器訓練患者的肺活量，3次/d，5～10 min/次，持續(xù)1周以上。指導患者行6 min步行訓練，3次/d，20～30 min/次，持續(xù)1周以上。應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染，并應(yīng)用支氣管舒張劑異丙托溴銨氣霧劑500 mg加等滲鹽水2 ml行霧化吸入,2次/d，20 min/次，持續(xù)1周。2例患者經(jīng)上述處理后，治療前呼吸困難較入院時改善，各項指標也有提高。

2.1.3營養(yǎng)支持由于COPD病程長，反復發(fā)作，導致患者消化吸收能力下降，加上能量消耗大，患者存在營養(yǎng)問題。指導患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，如新鮮牛奶、瘦肉、魚、蝦、水果、蔬菜等，以增強機體抵抗力及術(shù)后恢復能力[5]。本組病例1治療前靜脈補充白蛋白10 g/d，共3 d，術(shù)前1 d復查血清白蛋白上升至正常參考值范圍。

2.2治療中配合治療前半小時囑咐患者口服0.6 mg阿托品，以減少呼吸道分泌物；患者仰臥口含2%利多卡因10 ml 10 min后，取坐位或高半臥位再用2%利多卡因高壓泵霧化吸入30 min；患者躺在操作床上后再給患者口含2%利多卡因5 ml 5 min，以充分進行咽喉部及氣道麻醉，減少術(shù)中咳嗽反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進行。安置患者取去枕平臥位，予鼻導管3 L/min吸氧，連接多功能心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度的變化；用治療巾或口罩遮蓋患者眼部，以防止支氣管鏡的冷光源及檢查中藥液對患者眼睛的損傷；因治療用支氣管鏡口徑較普通氣管鏡粗，一般經(jīng)口進入氣道，選擇合適的口含嘴，并用膠布固定，以防止患者因不配合將口含嘴吐出而損壞支氣管鏡；安慰患者，指導患者經(jīng)鼻平靜呼吸，避免劇烈咳嗽;咳嗽反應(yīng)明顯時會影響醫(yī)生操作，可經(jīng)氣管鏡的操作孔注入2%利多卡因至氣道行氣道麻醉；協(xié)助醫(yī)生進行Chartis系統(tǒng)靶向肺旁路通氣檢測及支氣管單向活瓣置入。本組2例患者均在呼吸道局部麻醉下完成手術(shù)。

2.3治療后護理

2.3.1一般護理患者安返病房后，平臥或半臥位休息4 h；由于咽喉部麻醉后咳嗽和吞咽反射能力減弱，為預防誤吸，告知患者禁飲、禁食3 h后可進少量溫涼飲食；由于操作時，纖維支氣管鏡對聲帶的刺激，患者可出現(xiàn)聲帶水腫、咽喉疼痛，囑咐患者少說話，讓聲帶多休息，避免劇烈咳嗽、咳痰[6]。本組2例患者治療后均未發(fā)生誤吸及聲音嘶啞等癥狀。

2.3.2并發(fā)癥觀察與護理

2.3.2.1氣胸早期發(fā)生的氣胸常因為肺大泡的破裂引起，遠期發(fā)生的常見為局限性氣胸，其機制仍不明確，可能與靶區(qū)肺組織萎陷后其余肺組織尚未能代償性膨脹形成了局限性氣胸。注意觀察氣胸的癥狀，如出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸膜性胸痛，脈搏氧飽和度下降等癥狀，及時報告醫(yī)生，同時做好X線胸片檢查；一旦發(fā)生氣胸，及時行胸腔閉式引流術(shù)，效果不好時取出活瓣。本組2例患者治療后均未發(fā)生氣胸。

2.3.2.2咯血發(fā)生可能與旁路通氣檢測及放置單向活瓣時反復操作損傷氣管黏膜有關(guān)，遠期可能與單向活瓣刺激肉芽組織生長有關(guān)。注意觀察患者咳嗽咳痰的量、性狀，少量痰中帶血可繼續(xù)觀察，如有大咳血，及時報告醫(yī)生，應(yīng)用止血藥物，必要時取出單向活瓣。本組病例2治療后當天有少量痰中帶血，經(jīng)應(yīng)用止血藥后第2天好轉(zhuǎn)，未發(fā)生大咯血。

2.3.2.3單向活瓣脫落發(fā)生可能與選擇的單向活瓣型號與靶肺葉支氣管開口直徑不匹配，以及患者劇烈咳嗽有關(guān)。指導患者有效的咳痰方法，避免劇烈咳嗽，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意傾聽患者主訴，觀察呼吸變化；一旦患者出現(xiàn)胸悶氣促，脈搏氧飽和度下降，或患者主訴咳出異物，及時行氣管鏡檢查，確認支氣管單向活瓣位置。本組2例患者未發(fā)生單向活瓣脫落，治療后1月氣管鏡檢查均提示支氣管單向活瓣位置良好。

2.3.2.4肺部感染患者擔心單向活瓣移位或咳出，不敢咳嗽咳痰，引起痰液積聚，發(fā)生肺部感染。向患者講解咳痰的重要性，解除其顧慮，指導正確有效的咳嗽咳痰方法；治療后繼續(xù)應(yīng)用支氣管舒張劑及化痰藥霧化吸入，2次/d，20 min/次；觀察患者體溫、呼吸、脈搏氧飽和度、血常規(guī)變化，一旦出現(xiàn)體溫升高、胸悶氣喘、血白細胞升高，及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用抗生素。本組2例均未出現(xiàn)肺部感染。

2.4出院指導指導患者出院后繼續(xù)戒煙，加強營養(yǎng)，每日行呼吸訓練，3次/d，5～10 min/次，及步行訓練，3次/d，30～60 min/次，以達到輕、中度呼吸急促為度，訓練量不宜過大,逐漸提高肺活量。預防感冒，按醫(yī)囑服用藥物，定期來醫(yī)院復查肺功能及胸部CT檢查，以評估治療效果。

3小結(jié)

經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入肺減容術(shù)無需全身麻醉，只需咽喉部局部麻醉后即可開展，并且只對肺大泡所在的肺葉(段)支氣管產(chǎn)生療效，對余肺的功能做了最大限度的保留。因此，對于心肺功能差，不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者可能是一種有效的微創(chuàng)治療方式。護理重點為治療前做好心理護理，重視呼吸道護理及肺功能儲備訓練，加強營養(yǎng)支持；治療中做好麻醉護理的同時，加強醫(yī)護配合及患者病情觀察；治療后重視一般護理，加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理氣胸、咯血、單向活瓣脫落、肺部感染等并發(fā)癥，重視出院指導，以促進患者早日康復。

參考文獻：

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[6] 姚曉麗.喉罩通氣下無痛纖維支氣管鏡檢查的護理配合[J].護理與康復,2011,10(10):862-864.

中圖分類號：R473.56

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0694-03

收稿日期：2015-01-16

作者簡介：方蘭花(1971-)，女，本科，主管護師.