72例兒童咳嗽變異性哮喘患者誤診分析

張玉新

(中信中心醫院 兒科 河南 洛陽 471003)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)，又稱咳嗽型哮喘，是引起兒童慢性咳嗽的最常見原因之一［1］。兒童患病率約為0.8% ～5.0%，80%發病年齡在5 歲之前，男女之比約為2∶1，約有1/2 患有過敏性鼻炎，1/3 患者有哮喘家族史，1/4 患有濕疹。咳嗽常為唯一癥狀，由于臨床表現不典型，醫生缺乏對本病深刻認識和足夠警惕，極易誤診而延誤治療。為提高對本病的認識，將2010年1月至2014年1月中信中心醫院誤診的72 例CVA 患者臨床資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72 例患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》［2］和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［3］制定的CVA 診斷標準及第7版《褚福棠實用兒科學》［4］兒童CVA 的診斷標準。其中男45 例，女27 例;城市54 例，農村18 例;確診時最小年齡4 歲，最大13 歲，平均(5.6 ±2.8)歲;發作季節:春季18 例，夏季12 例，秋季22 例，冬季20 例。有個人過敏史者42 例，其中濕疹15 例，過敏性鼻炎12例，蕁麻疹12 例，藥物疹3 例;諸多誘發因素中，上呼吸道感染45 例，6 例與天氣變化有關，4 例與吸入刺激性氣體所致，3 例因食入魚蝦引起，運動后加重24 例，遇冷空氣后咳嗽加重18 例;具有1 項誘因者12 例，具有2 項以上誘因者36 例。既往均無支氣管哮喘病史。病程1 ～2 個月，所有患者在確診前均用過2 ～6 種不同抗生素及止咳化痰藥物無效。

1.2 臨床特點 本組患者均有反復發作的陣發性咳嗽，咳嗽時間1 ～2 個月。伴鼻塞、流涕、打噴嚏21 例，干咳48 例，刺激性咳嗽18 例，6 例有少量黏痰;咳嗽以夜間和清晨為重，伴陣發性胸悶12 例。肺部聽診呼吸音清晰者26 例，粗糙者20 例，偶可聞及少量痰鳴音21 例，5 例可聽到音調短促的非典型喘鳴音。

1.3 輔助檢查 全部患者均行胸部X 線檢查，胸部X線顯示肺紋理增多52 例，點狀陰影18 例，肺門淋巴結腫大4 例，正常14 例。變應原皮膚點刺試驗72 例中42 例陽性。其中螨蟲25 例，霉菌9 例，花草5 例，魚蝦3 例。肺功能檢查:45 例患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%，8 例FEV1 ＜80%。單項支氣管舒張試驗陽性14 例，單項支氣管激發試驗陽性9 例，支氣管舒張試驗和支氣管激發試驗均為陽性30 例。

2 結果

72 例患兒分別被誤診為支氣管炎38 例(52.8%)、支原體肺炎16 例(20.2%)、鼻后滴漏綜合征6 例(8.3%)、原發性結核4 例(5.6%)、百日咳2例(2.8%)、嗜酸性粒細胞性肺炎2 例(2.8%)、胃食管反流病4 例(5.6%)。

3 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)是以咳嗽為主要臨床表現的一種特殊類型的隱匿性哮喘。2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》及《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2013年修訂)均將CVA 作為我國兒童哮喘的特殊類型并制定了具體的診斷標準:兒童CVA常發生于學齡前期或學齡期，往往持續咳嗽＞4 周，刺激性干咳居多，較劇烈;常在夜間(或)清晨發作，遇冷空氣等刺激性氣體和運動后咳嗽加重;多有家族過敏性疾病史;查體常無明顯陽性體征;胸部X 線檢查多正常或僅表現為過度充氣;常規肺功能檢查正常;而支氣管激發試驗可檢測出氣道高反應性;過敏原檢測可陽性;臨床上無感染征象或較長時間抗生素治療無效;普通止咳治療無效，而支氣管擴張劑和腎上腺皮質激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀［2－4］。CVA 與典型哮喘發病機制相似［5］，是一種氣道慢性非特異性炎癥。與典型哮喘不同的是，CVA 僅出現咳嗽而無喘息。支氣管平滑肌顯著的痙攣可引起喘息癥狀，而當氣道狹窄程度尚未達到引起氣流振動時，癥狀以咳嗽為主［6］。CVA 患者的慢性氣道炎癥主要存在于大氣道［7－8］，大氣道黏膜上皮損傷，迷走神經末梢感受器暴露并易激惹，導致上述氣道咳嗽受體閾值較低，因喘息閾值較高，受到外界刺激后容易出現咳嗽而不是喘息癥狀。易與支氣管炎、支原體肺炎、感染后咳嗽、反復呼吸道感染、鼻后滴漏綜合征等所致的慢性咳嗽相混淆，出現誤診、漏診［9］。

本文72 例CVA 誤診原因經分析發現:①臨床醫師對CVA 臨床特點認識不足和缺乏足夠警惕是造成誤診的最主要原因。因其臨床表現與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽不到哮鳴音，如果對該病認識不足，平時缺乏相關工作經驗，極易與支氣管炎等咳嗽相混淆。本文有38 例CVA 誤診為支氣管炎，高達52.8%以上，就是因為對本病未引起足夠重視，在遇到咳嗽病人，多考慮急性支氣管炎這類常見病，忽視了CVA，造成誤診;對CVA 的慢性咳嗽與急性支氣管炎咳嗽的臨床特點認識不足，特別是咳嗽性質、發作時間、誘因、規律及個人和家庭過敏史未能詳細詢問，僅憑經驗便下診斷，造成誤診。許多醫生僅憑經驗或滿足于常見病、多發病的診斷。患兒有咽癢、咽痛、咽充血，就想到慢性咽炎;伴有咳痰，胸片或CT 提示肺紋理增粗，就想到急性支氣管炎;常規抗感染治療無效就考慮為支原體肺炎、肺結核等。不去詳細詢問病史，忽視整個病程的發展情況。本文就有16 例因反復咳嗽、抗炎效果不佳、肺部體征不明顯被誤診為支原體肺炎。②受其他并發癥和檢查結果的誤導而誤診為相關疾病。對患兒的臨床表現缺乏足夠的全面分析，僅憑主訴、體檢、輔助檢查的可疑之處就確診。有6 例患兒因同時合并過敏性鼻炎而被誤診為鼻后滴漏綜合征;12 例支原體抗體IgM 陽性，誤診為支原體肺炎;受胸部X 線、CT 檢查結果影響有4 例誤診為原發性肺結核;2 例因夜間咳嗽劇烈而被誤診為百日咳;4 例患兒因胃鏡檢查有胃食管反流而僅診斷為胃食管反流病。③濫用激素:一些基層醫師不規則使用激素，一旦癥狀好轉，即認為有效或診斷正確。本文有2 例誤診為嗜酸性粒細胞肺炎。但停藥后反復發作，咳嗽反復發作遷延不愈造成誤診。④缺乏必要的輔助檢查。支氣管激發試驗是診斷CVA 的關鍵指標，支氣管舒張試驗則是CVA 的基本診斷條件［10］。僅僅靠臨床表現診斷CVA 的特異性和敏感性只有60% ～80%。咳嗽是許多疾病的常見癥狀，在做出CVA 診斷前，應仔細詢問病史，詳細檢查，拍X 線胸片和進行肺功能測定，但一些醫師往往忽略了這些，且在基層醫院也缺乏這些檢查的條件，造成誤診。

為避免小兒CVA 誤診，本文認為首先應提高對CVA 的臨床特點認識和警惕性，加強CVA 相關知識的學習，特別是提高對CVA 發病機制和診斷標準的認識;對慢性咳嗽、肺部體征不明顯、抗生素療效不佳的患兒，應考慮CVA 的可能，及時做有針對的檢查，明確診斷;其次應詳細詢問病史和過敏史，了解發病起因、發病特點。對于無明顯誘因咳嗽1 個月以上，肺部無陽性體征，各項實驗室檢查正常，經抗生素治療無效，需密切注意觀察癥狀和體征，拓寬診斷思路，謹慎應用吸入性糖皮質激素等藥物。在排除其他疾病后應高度警惕本病可能，做好疑診患者PEF 變異率測定、支氣管舒張和激發試驗，以便及早明確診斷。一旦診斷成立，按治療哮喘的原則予以治療。早診斷，早治療，以減少誤診，減輕肺功能的損害［11］。

［1］中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50(2):83－92.

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組，《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)［J］.中華兒科雜志，2014，52(3):184－188.

［3］中華醫學會兒科學分會呼吸組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46(10):745－753.

［4］胡亞美，江載芳.褚福棠實用兒科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:622－1570

［5］施宇衡，時國朝，萬歡迎，等.過敏性哮喘患者外周血Th17 細胞及IL－17 水 平 的 變 化［J］.診 斷 學 理 論 與 實 踐，2010，9(5):473－476.

［6］黃劍鋒，張皓，王立波.慢性咳嗽患兒呼吸道高反應的危險因素［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27(4):275－276.

［7］Bateman E D，Hurd S S，Barnes P J，et al.Global Strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary［J］.Eur Respir J，2008，31(1):143－178.

［8］Mochizuki H，Arukawa H，Tokuyama K，et al.Bronchial sensitivivity and bronchial reactivity in children with cough variant asthma［J］.Chest，2005，128(4):2427－2434.

［9］劉國梁，林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(6):422－425.

［10］鄧力，印根權.輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值:《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》解讀五［J］.中華兒科雜志，2009，47(2):105－108.

［11］張皓.兒童肺功能檢測的臨床意義［J］.中國實用兒科雜志，2010，25(5):366－368.