CT引導下Hook－wire定位肺磨玻璃樣結節在胸腔鏡術前的應用

李方坤 黎海亮 胡鴻濤

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 放射介入科 河南 鄭州 450003)

肺磨玻璃樣結節是一種非特異性的影像學表現，常見于炎癥、纖維化、不典型腺瘤樣增生(AAH)、細支氣管肺泡癌(BAC)、腺癌等病變。隨著CT 技術的發展，目前臨床上越來越多的肺磨玻璃樣結節被發現。但是傳統的經皮肺穿刺活檢成功率低、并發癥發生率高;另外即便穿刺成功，可能因腫瘤過小導致取材少，從而造成患者很難獲得最終臨床確診。電視胸腔鏡手術(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)由于其創傷小、恢復快、住院時間短、病死率低且診斷準確率高等優點，成為肺部GGO 活檢和治療的首選方法［1－2］。由于GGO 實性成分較少，造成VATS 對病灶的定位和取材有一定困難，因此VATS 術前對肺部GGO 進行定位可以明顯提高手術成功率［1］。鄭州大學附屬腫瘤醫院自2010年開展術前CT 引導下Hook－wire 定位以輔助VATS 切除，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇鄭州大學附屬腫瘤醫院2010年1月至12月共30 例經CT 證實患有肺部GGO 并擬行全胸腔鏡下肺楔形切除術的患者。入組條件包括:經CT 檢查證實為肺部GGO，GGO 最大徑不超過20 mm，GGO 病灶不累及臟層胸膜，肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結，術前評估可耐受肺部手術。入組病例15 例，男性8 例，女性7 例，年齡32 ～75 歲，平均年齡48 歲。13 例均為肺內單發病灶，2 例為多發病灶，均為兩個病灶。全組共有17 個病灶，其中右肺病灶10 個，左肺病灶7 個，病灶最大徑為8 ～15 mm，平均11.4 mm。

1.2 Hook－wire 穿刺 定位針采用Hook－wire 乳腺常用定位針，規格有套針直徑20G，長度10 cm，將鉤子展開8 mm 后接50 cm 金屬線，當鉤子釋放后收回套針。手術當天于16 排CT 引導下行Hook－wire 經皮穿刺定位。操作方法:根據病灶位置，囑患者取合適體位，CT 掃描定位并行常規皮膚消毒及局部麻醉，按照設計好的路徑穿刺進入，再次行CT 掃描，確定針尖已經到達肺部GGO 內或毗鄰肺組織，即釋放鉤子并回收套針于體表，用無菌敷料固定針尾并重復掃描，確認定位準確及觀察無并發癥，如果套針位置不佳，可調整穿刺位置和方向再次穿入，確認位置滿意后將皮膚外金屬絲彎折用膠布固定于皮膚，送手術室行VATS。

1.3 VATS 操作 VATS 手術常規行雙腔氣管插管，患者取健側臥位，然后消毒鋪巾，取健側單肺通氣，根據病變位置在腋中線第7 肋間或第8 肋間做1.5 cm大小的VATS 觀察孔，根據GGO 的位置在腋前線第4或第5 肋間取2 ～3 cm 的第一操作孔，在腋后線第6或第7 肋間做切口作為第二操作孔［3］。首先從主操作孔用手指對病變肺葉進行觸診，再根據Hook wire 的定位使用切割縫合器行肺楔形切除，切除肺部病變，標本立即冰凍送病理科。如果確定原發性肺癌則立即行肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術;若為轉移瘤，先將病灶楔形切除并結束手術，后討論進一步的治療方案;若為良性病灶，直接行楔形切除后結束手術。

2 結果

2.1 定位成功率 所有病例均在16 排CT 引導下行穿刺定位，定位成功率100.0%。其中有13 個病灶(76.5%)使用Hook－wire 成功穿刺進入病灶內，其余4 個病灶由于病灶較小或實性成分太少等原因把針尖定位于距離GGO 10 mm 以內。

2.2 并發癥 Hook wire 定位后共出現并發癥4 例，無癥狀氣胸和出血各2 例(13.3%)，無需治療，僅行觀察，無大量氣胸或大出血發生。13 例病理為惡性而行肺葉切除和縱膈淋巴結清掃術，1 例因Hook－Wire針體移位造成病灶無法定位轉為開胸手術，1 例為良性病灶只行楔形切除并結束手術。

2.3 病理診斷 13 例原發性肺癌(鱗癌8 例，腺癌5例)，1 例轉移瘤(源于黑色素瘤)，1 例炎性假瘤。

3 討論

目前VATS 已廣泛應用于肺GGO 及小結節的診斷。肺GGO 實性成分較少，質地多偏松軟，在VATS術中不易觸摸到，給活檢帶來困難。據國外報道混合型GGO 觸診陽性率為75.0% (15/20)，單純型GGO 僅為12.1%(4/33)［4］，表明單純觸診無法滿足胸腔手術對病灶的定位，需要術前對肺GGO 進行定位。

肺部GGO 胸腔鏡前定位的方法有術中超聲定位、CT 引導下注射亞甲藍及CT 引導下Hook－wire定位。據報道，與前兩種比較，CT 引導下Hook－wire定位的優點是簡單、有效、安全、快速，金屬鉤可以將結節提到表淺的位置，有利于病灶的切除［5－6］。缺點和傳統的CT 引導下經皮肺穿刺活檢術類似，主要并發癥是氣胸、出血和疼痛。無癥狀氣胸和少量出血可不予處理，但是對于肺氣腫或術后出現大量氣胸的患者，穿刺時最好配備氧氣瓶、胸腔穿刺引流裝置和閉式引流器，以便及時處理張力性氣胸及搶救急性呼吸衰竭。

另外VATS 術前使用Hook－wire 錨定肺部GGO要特別注意避免定位針移位或脫落。本組中有1 例出現針體移位，考慮可能是此例GGO 位置表淺，定位后金屬鉤未牢實固定病灶，加上患者定位后手術室外等待時間較長、咳嗽、活動、擺放體位等原因造成定位針移位，轉為開胸手術。所以穿刺定位準備工作要充足，縮短定位時間及定位后與手術時間的間隔;穿刺后囑咐患者不要劇烈活動、咳嗽及大聲講話，注意休息，安靜等待手術;術前轉運患者及術中擺放體位動作要輕柔。由于患者定位后至推進手術室的時間可能延時，我們采取將體外金屬絲彎折后用膠布固定于體表的方式，這樣可以降低因手術等待時間過長而造成的Hook－wire 移位或脫落的可能性。

本組無癥狀氣胸和出血發生率均為13.3%，未見張力性氣胸和大出血，考慮穿刺針直徑為20 G，釋放金屬鉤直徑只有0.9 mm，較一般活檢針小，所以本組出現氣胸和出血的發生率較低且程度輕，加上本組絕大多數患者定位后很快進入手術室行胸腔鏡手術，因而未做特殊處理。

在定位操作過程中，對于位置表淺的GGO，Hook－wire 不易勾住組織，我們認為不需要精確定位，在保證安全的情況下，根據經驗可以將針體往深部繼續送入，使金屬鉤距離胸膜的距離達到2 cm，保證金屬線在肺組織和GGO 之間貫穿的長度，這樣有利于Hook－wire 的固定，減少并發癥發生的風險。

綜上所述，對于直徑小于20 mm 的肺部GGO，行胸腔鏡術前定位是很有必要的，CT 引導下Hook－wire定位是一項安全、有效、并發癥少的技術。

［1］Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video－assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking［J］.Chest，1999，115(2):563－568.

［2］Seo J M，Lee H Y，Kim H K，et al.Factors determining successful computed tomography－guided localization of lung nodules［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4):809－814.

［3］段亮，陳曉峰，謝冬，等.CT 引導下Hook－wire 定位在肺小結節胸腔鏡切除術中的臨床應用［J］.中華外科雜志，2010，48(15):1192－1193.

［4］Kondo R，Yoshida K，Hamanaka K，et al.Intraoperative ultrasonographic localization of pulmonary ground－glass opacities［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):837－842.

［5］王升平，李文濤，彭衛軍，等.肺小結節胸腔鏡術前CT 引導下Hook－wire 定位的臨床價值［J］.中國腫瘤影像學，2009，2(2):84－86.

［6］王升平，李文濤，彭衛軍，等.胸腔鏡術前CT 引導下Hook－wire定位肺內結節性病灶［J］.中華放射學雜志，2010，44(5):518－522.