經尿道鈥激光治療輸尿管結石圍手術期護理

付朝紅 邱曉輝

河南鄭州市第三人民醫院 鄭州 450000

鈥激光具有手術創傷小、愈合快、安全性高、適應面廣等特點，是輸尿管中、下段結石的首選治療方法，尤其是對體外沖擊波碎石術后形成的“石街”療效更為顯著。2004 -01—2011 -12間，我院應用鈥激光治療1 217例輸尿管結石患者，療效滿意。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 217例中男882例，女335例;年齡16～76 歲，平均53 歲。病程3 d～1.5 a。結石位置:輸尿管上段158例，中下段1 059例。左側719例，右側498例，其中ESWL 石街形成38例。雙側結石32例，結石合并息肉191例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。透過電視監視系統首先觀察輸尿管開口及膀胱內情況，在F3 輸尿管導管或斑馬導絲引導下，將輸尿管鏡插入輸尿管內至結石所在位置。從輸尿管鏡操作孔插入鈥激光光纖，光纖直徑為200 μm或550 μm，光纖直抵結石，碎石功率8～10 W。擊碎結石至直徑＜2 mm，結石碎片隨沖洗液流出或部分術后自行排出。

術畢常規留置F5 或F6 雙J 管，并留置氣囊導尿管。

2 圍術期護理

2.1 術前護理 (1)一般護理:保持病室安靜、舒適、整潔，適時開窗通風。根據病情適當進行鍛煉，以增強體質，提高手術耐受力。監測生命體征變化，高血壓患者要將血壓控制在正常范圍內。(2)飲食指導:對伴有腎功能損害患者給予低鹽、低蛋白、高熱量、高維生索，易消化飲食。盡量少攝入植物蛋白，如花生、豆類及其制品。(3)心理護理:患者病程長、病情復雜，對手術缺乏了解，擔心預后，易產生恐懼、疑慮的心理。護理人員態度和藹，言語親切，關心體貼患者，針對不良情緒誘因實施個性化心理疏通。詳細講解相關手術方式、術后體位、引流管引流的必要性和安全性等。介紹成功病例與患者互動交流，幫助其樹立戰勝疾病的信心，使之能夠更好配合治療和護理。(4)術前準備:①完善各種常規檢查，如生化常規、血常規、尿常規、出凝血時間、心電圖、胸片等檢查，評估患者對手術的耐受能力。②完善各種專科檢查，如B 超、KUB +IVP，以明確診斷，確定結石的部位、大小，了解腎功能、腎積水情況。③皮膚準備，包括腰腹部及會陰部皮膚準備。④術前12 h 禁食，6 h 禁飲，手術前晚及術日晨各行普通灌腸1 次，以確保術中麻醉安全。根據醫囑術前30 min 給予鎮靜藥物肌注。

2.2 術后護理 (1)一般護理:連續硬膜外麻醉后患者，禁食禁水，密切觀察其血壓、脈搏、呼吸等。待腸蠕動恢復、患者無惡心、嘔吐后再進流質食。按醫囑給予靜脈補液，補液量2 500～3 000 mL/d，同時應用抗生素防治感染，給予解痙止痛劑以促使患者輸尿管擴張，有利于結石排出。(2)飲食護理:術后一般禁食24～48 h，待肛門排氣，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，可給予流質飲食，并逐步過度為普食。給予患者優質蛋白、高維生素、高熱量、易消化、含纖維素的飲食，既可促進腸蠕動，減輕便秘，保持大便通暢，又可使蔬菜中的有機酸根在體內氧化，形成碳酸氫鹽，使尿液呈堿性，減少引流管阻塞率。(3)導尿管護理:術后妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止受壓、折疊，特別是患者翻身活動后要注意觀察。一般留置尿管時間為48～72 h，如出現血尿顏色加深，可適當長撥管時間。如導尿管引流不暢，疑為血凝塊、碎石阻塞，可用50 mL 注射器抽取生理鹽水加壓沖洗導尿管，沖入量與吸出量相等，直到引流通暢。(4)留置雙J 管觀察與護理:①雙J 管上下端盤曲且隨體位改變而上下活動，易引起腎盂、膀胱黏膜輕度損傷出血。為避免雙J 管移位，避免劇烈運動及腰部、四肢同時伸展或突然下蹲的動作。若患者突然排出鮮紅色尿液或腎區脹痛及腹部不適等癥狀時，應及時報告醫生檢查原因后妥善處理。一般血尿在術后3 d 自行消失［1］。②由于雙J 管存在，輸尿管膀胱開口的抗反流機制消失。在排尿狀態下，逼尿肌收縮，膀胱內壓力增高，少量尿液通過雙J 管腔反流至腎臟。若引流不暢，可使置管一側腰部脹痛不適，嚴重者會影響腎功能。因此要加強生活護理，減少引起腹壓增高的因素，如預防便秘，防止受涼感冒，培養有尿意即排尿的習慣及時排尿不憋尿。(5)術后并發癥觀察與護理:①膀胱痙攣是留置導尿管后較常見的并發癥之一，主要是由于雙J 管放置位置不當或移動，膀胱內導管留置時間過長，刺激膀胱三角區或后尿道所致。表現為陣發性下腹部脹痛不適，頻發尿意，尿管周圍漏尿。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調整體位，膀胱區熱敷、分散注意力等措施，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者，尤其是由血凝塊阻塞尿管而引起的膀胱痙攣，不論選用何種鎮痛方法或加大鎮痛藥劑量均無效，可選用解痙藥物進行解痙治療。如血塊阻塞，用50 mL 注射器抽取生理鹽水反復沖洗，吸出血塊，保持引流通暢。對于突發而嚴重膀胱痙攣，應及時報告醫生給予相應處理。②逆行感染與經腔道手術操作或留置雙J 管、導尿管有關。要注意觀察患者體溫變化，有無持續存在膀胱刺激征或突發腰痛、寒戰、高熱等癥狀。要保持尿道口清潔，行外陰擦洗，2 次/d。每次排便后，由前向后用溫水洗凈會陰部，并按醫囑給予有效抗生素，預防并控制感染。③輸尿管穿孔多為術中操作不慎所致，表現為腹肌緊張，腰部脹痛不適。術后應嚴密觀察生命體征、切口及引流情況，以便早期發現有無損傷引起的尿外滲，及早發現及早處理。

2.3 出院指導 囑患者出院后多飲水，留置導管患者適當活動，拔管后應多活動，如跳繩、跑步等有利于結石排出。囑患者適當調整飲食結構，盡量避免進食過量的含鈣、草酸、磷和維生素D多的食物(菠菜、可可、紅茶、草莓等)，注意預防結石復發，定期隨訪復查［2］。

3 結果

本組患者住院時間7～10 d，平均7 d。一次性碎石成功率達94.4%(1 149/1 217)，未發生明顯并發癥。其中26例因輸尿管扭曲手術視野不清改為輸尿管切開取石術。對1 191例患者隨訪l～10個月，全部患者在1個月內排凈結石，26例失訪。

4 小結

輸尿管鏡結合鈥激光碎石技術治療尿路結石，對周圍組織損傷小、安全性能好、患者痛苦小、住院時間短、成功率高，且可同時治療輸尿管狹窄和息肉［3-4］。加強圍手術期心理、飲食、預防并發癥等各項護理干預措施，不僅提高患者治療信心和依從性，且對改善手術效果、減少術后并發癥，促進患者早期康復具有重要意義［5］。

［1］李琳，王彩霞，陳艷.輸尿管鏡下鈥激光治療復雜性輸尿管結石的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(3):64-65.

［2］黃芬，胡丹.鈥激光碎石術治療巨大鹿角形腎結石患者的護理［J］.中華現代護理雜志，2008，14(30):3204 -3205.

［3］張力，常保東，鄭濤，等.經輸尿管鏡聯合攔截網鈥激光碎石治療輸尿管中上段結石［J］. 河南外科學雜志，2010，16(6):84 -86.

［4］王麗姣，宋彩萍，謝小燕.輸尿管鏡取石救治雙側輸尿管醒阻性急性腎衰竭的護理［J］. 解放軍護理雜志，2006，23(2):59 -60.

［5］吳明晶，黃開芳. 輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石療效及護理研究［J］.河北醫學，2012，18(8):1134 -1137.