直線切割吻合器切除術治療胃小間質瘤的療效分析

劉晨宇 韓廣森 趙玉洲 任瑩坤 顧焱暉 馬鵬飛

(河南省腫瘤醫院 普外科 河南 鄭州 450003)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種起源于胃腸間質干細胞的消化道腫瘤，可發生在消化道的各個部位，多數在胃腸道［1］，其中發生于胃的間質瘤占60%～70%［2］。對于未有轉移的小GIST，手術是首選的治療方法。目前國內外對于胃小間質瘤的手術方式選擇尚沒有統一的標準。本文主要通過研究河南省腫瘤醫院收治的35例直徑＜5 cm的胃小間質瘤手術，探討直線切割吻合器應用于胃小間質瘤手術的技術優勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取河南省腫瘤醫院2005年6月至2011年2月收治的胃間質瘤35例患者。入組標準:①病理學檢查及免疫組化確診為間質瘤;②初診原發病例;③原發腫瘤位于胃;④腫瘤直徑＜5 cm。排除標準:①術前腫瘤破裂;②腫瘤發生遠處轉移;③既往5 a內有其他惡性腫瘤史。其中男21例，女14例，年齡29～76 歲，平均(51.2±8.3)歲。所有入選患者術前皆簽署手術知情同意書。

1.2 臨床表現 在35例患者中23例(65.7%)為體檢發現的無癥狀患者，12例(34.3%)具有腹痛、黑便或貧血等臨床表現。

1.3 治療方法 本組35例患者均行開放性手術治療。6例患者行近端胃切除術，24例患者行胃楔形切除術，5例患者行遠端胃切除術。其中有3例中危險度患者行術后預防性服用格列衛治療1 a。

手術方法:①上腹正中切口進腹，探查腫瘤位置及大小，明確腫瘤可切除性;②位于胃底部的間質瘤使用ligarsure 離斷所有胃短血管，使脾胃完全分開，將胃底自左側向右翻轉，使用強生55 或100 mm 直線切割吻合器距離腫瘤邊緣2 cm 以上，圍繞腫瘤行多邊形切緣完整切除腫瘤。胃體前部的腫瘤組織鉗直接提起瘤體周圍正常胃壁使用直線切割吻合器距離腫瘤邊緣2 cm以上完整切除腫瘤。胃體后壁的腫瘤通常在前壁根據腫瘤部位直接切開相應胃體前壁，再以組織鉗鉗夾距離腫瘤邊緣2 cm 處胃壁，而后使用55 mm 直線切割吻合器行多邊形連續切除。而后使用另外一把直線切割吻合器關閉胃前壁切口。距離賁門或幽門小于3 cm的腫瘤則選擇近端或遠端胃大部切除術。胃小彎側的腫瘤亦采用近端胃切除術。位于大彎側腫瘤可以距腫瘤上下2 cm 處采用間斷指向小彎側的“V”行切除，再以另一直線切割吻合器吻合兩側切緣。③標本移除后以中圓針間斷縫合閉合線減少術后出血情況。④放置引流管，清點器械無誤后關腹。

1.4 隨訪方法 通過門診復查、信訪或電話的方式進行隨訪。隨訪時間3 個月～6 a，中位隨訪時間47個月。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，定量資料采用(ˉx± s)表示，采用壽命表法和Kaplan－Meier 法進行生存分析，取95% 可信區間，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

35例患者均順利完成手術，手術時間(47.2±26.0)min，術中出血量(63.1±32.0)ml，標本切緣未見腫瘤殘留。腫瘤位于胃底賁門區6例(17.1%)，胃體前壁9例(25.7%)，胃體后壁7例(20.0%)，大彎側6例(17.1%)，小彎側2例(5.7%)，胃竇部5例(14.3%)。腫瘤直徑平均(4.0±0.8)cm。術后發生胃排空功能障礙1例，切口脂肪液化1例。病理中危險度7例(20.0%)，低危險度28例(80.0%)。患者術后2年復發及轉移率為20.4%，5年生存率82.0%。

3 討論

GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤，是一種潛在惡性的良性腫瘤，由Mazur 和Clark 在1983年首次報道［3］。目前臨床中發現的間質瘤多數是無臨床癥狀的胃小間質瘤(病灶＜5 cm)，早期腫瘤較小常無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可表現為上腹疼痛不適、上消化道出血等癥狀。根據改良的NIH 危險度分級直徑在5 cm 以下的間質瘤，如未合并腫瘤破裂且核分裂數在10/50HPF 以下多屬于中低危險度，其預后主要依賴于早期發現和手術切除［4］。

2008年Joensuu 提出改良NIH 惡性危險分級，對腫瘤破裂的胃小GIST 應歸為高度惡性危險度［5］。對于間質瘤的手術治療在2004年NCCN 指南中明確提出不鼓勵使用腹腔鏡或手助腹腔鏡切除，如果應用也僅限于＜2 cm 的低破裂危險腫瘤。但隨著越來越多的腹腔鏡手術開展，2007年NCCN 指南推薦直徑5 cm及以下腫瘤可接受腹腔鏡手術切除，但到目前為止，這一結果尚未有前瞻性隨機對照研究［6］。

間質瘤轉移以腹腔種植和血行播散為主要方式，局部淋巴結轉移則較為少見。在間質瘤的手術中并不主張常規擴大切除和系統的淋巴結清掃。若發現局部淋巴結腫大，不能確認是否為轉移時，多主張行局部腫大淋巴結清掃術，以降低可能存在的復發及轉移風險。但由于間質瘤體質地軟脆，不恰當的手術治療可能導致腫瘤破裂，引起復發和播散［7］。近來越來越多的資料顯示，腫瘤破裂是GIST 的獨立預后因素［8］。

目前胃間質瘤的手術方式尚缺乏統一的標準，2014 胃腸間質瘤NCCN 指南中僅提到，因腫瘤很多出現肌間浸潤，所以擴大切除術(如全胃切除)很少使用，部分或局部切除而獲得陰性切緣經常適用于臨床。而對具體的手術方法并無介紹。當前國內多采用個人經驗基礎上的胃部分切除或楔形切除，不僅費事費力，更增加了術中術后并發癥的發生及腫瘤破潰等風險。

為減少術后復發或轉移，強調無瘤操作和防止腫瘤破潰，減少醫源性播散，并確定較為合理的手術范圍，完整切除腫瘤。近年來在胃間質瘤臨床病理學特點的基礎上提出開放手術中盡可能采用直線切割吻合器的手術理念，并將胃間質瘤發病部位劃分為7 個區域，對不同部位的胃間質瘤有針對性的提出不同的手術方法，從而做到腫瘤的“不接觸”、“少擠壓”、“無破裂”，而且有效保證了切緣的安全性。

直線切割吻合器連續性切除具有以下特點:①整個切除過程中在相對封閉情況下進行，減少了術中污染的機會［9］。②連續性使用直線切割閉合器有助于確保2 cm 以上切緣而又避免過多切除不必要的胃體組織［10］。③對于較大腫瘤采用直線切割吻合器，每次僅進行5 cm 左右的胃壁直線切割，減少了對腫瘤的擠壓。④簡化了手術流程，在安全和徹底切除腫瘤的基礎上有效的縮短了手術時間，避免過度游離造成的組織損傷。

直線切割吻合器連續性切除術在胃小間質瘤手術中的應用，不僅能做到術中的快速分型，選擇合理的手術方式，縮短手術時間，減少切緣陽性率，而且在生存率上也達到了國內外同期水平。需要注意的是:①賁門區和小彎側的腫瘤均可采用近端胃切除，但賁門區的腫瘤不需要離斷胃左動脈，而小彎側的腫瘤需離斷胃左動脈;②胃體后壁的腫瘤切除后需仔細檢查有無出血，并絲線間斷縫合止血;③大彎側的腫瘤不能使用多邊形連續切除或者平行于大彎的直線切除，易形成兩端大中間小的漏斗狀胃和管狀胃，影響胃的術后功能恢復。且平行于大彎的直線切除時離斷了胃周圍血管，使吻合口周圍血功匱乏，無法愈合;④要做到連續切除，不留空隙。

綜上所述，采用的直線切割吻合器的上腹正中小切口早期胃間質瘤切除術，具有操作時間短、損傷小、安全的優點。

［1］ Huang H，Lin Y X，Zhong Z L，et al.Different Sites and Prognoses of Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach:Report of 187 Cases［J］.World J Surg，2010，34(7):1523－1533.

［2］ 王杉，葉穎江.胃小于5 厘米的胃腸間質瘤診斷與治療［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13(7):477－479.

［3］ Euanorasetr C.Outcomes and prognostic factors of primary gastric GIST following complete surgical resection:a single surgeon experience［J］.J Med Assoc Thai，2011，94(1):55－64.

［4］ Eisenberg B L，Smith K D.Adjuvant and neoadjuvant therapy for primary GIST［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2011，67 (Suppl 1):S3－S8.

［5］ Patel S.Navigating Risk Stratification Systems for the Management of Patients With GIST［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(6):1698－1704.

［6］ Bruna Esteban M，Mulas Fernández C，Puche Plá J，et al.Single－port laparoscopic gastric resection for a gastric GIST［J］.Cir Esp，2012，90(6):400－402.

［7］ Warsi A A，Peyser P M.Laparoscopic resection of gastric GIST and benign gastric tumours:evolution of a new technique［J］.Surg Endosc，2010，24(1):72－78.

［8］ 王剛，張汝鵬，趙敬柱，等.132例胃的胃腸間質瘤治療及預后分析［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13(7):492－496.

［9］ Zhao Y Z，Han G S，Ren Y K，et al.Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy［J］.Chinese－ German Journal of Clinical Oncology，2010，9 (11):633－636.

［10］ 趙玉洲，韓廣森，任瑩坤，等.根治性遠端胃切除術后三種重建方式的對照研究［J］.中國實用醫刊，2011，38(7):20－22.