關于留置尿管患者不舒適度的研究進展

李艷麗 伍東紅

(1.鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450001;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

留置氣囊導尿管是臨床上常見的技術操作，是將導尿管保留在膀胱內引流尿液的方法［1］，有操作簡單、內固定效果好、安全可靠、刺激性小等優(yōu)點［2］，但是同時導尿管作為異物也增加了患者的不適，導尿及留置導尿均可引起尿路感染、漏尿、血尿、尿管脫出、疼痛、引流不暢等癥狀［3］，因此提高留置尿管舒適度是臨床醫(yī)護人員關注的問題。舒適護理是一種整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式，使患者在心理、生理、社會、精神上達到最愉快的狀態(tài)［4］。目前眾多研究者從尿管選材、插管時機、尿管固定法、拔管方法以及尿管護理等方面展開了深入的臨床實驗研究。

1 留置尿管患者的不舒適癥狀及相關因素

1.1 疼痛 尿道有豐富的副交感和交感神經支配，對切割疼痛敏感［5］，尤其是插尿管時造成尿道黏膜損傷，患者會有劇烈疼痛感［6－7］。有研究者在全麻狀態(tài)下為患者留置尿管，部分患者在蘇醒后會感覺尿道疼痛不適，嚴重者出現(xiàn)血尿，這與操作不到位有關;如患者患有尿道狹窄或前列腺增生時，更容易引起尿道黏膜損傷［8］。留置尿管過程中疼痛與尿管被牽拉有關，男性患者留置導尿使用大腿內側固定法時，尿管受患者大腿和褲腰的壓迫，活動時容易牽拉尿管而引起疼痛［9］。拔尿管時疼痛與氣囊是否光滑有關，拔氣囊尿管前如果把氣囊內液體全部抽出，球囊會出現(xiàn)皺褶，拔管時可把尿道黏膜劃傷，引起排尿時全程疼痛［10］。

1.2 尿意、漏尿 漏尿與醫(yī)源因素、疾病因素、患者因素、導尿管材料及氣囊注水量等幾個方面有關［11－12］。留置尿管有尿意者男性明顯多于女性，與尿管對尿道黏膜的刺激有關，這與男性尿道長并且有2 個彎曲和3 個狹窄部位有關，部分留置尿管患者會出現(xiàn)躁動，嚴重者可導致心律失常、血壓升高等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［13］。

1.3 尿急、尿痛等下尿路不適癥狀 膀胱三角區(qū)及膀胱頸口神經豐富，對刺激非常敏感，異物和炎癥刺激均可引起尿急、尿痛及腹部、會陰部的不適［14］，留置尿管患者下尿路不適的發(fā)生率高達55%［15］，與尿管表面附著的細菌形成尿管包殼和細菌性生物膜，從而刺激尿道、膀胱及逆行感染引起的炎癥反應有關［6－7，10］。

1.4 尿潴留 拔尿管后部分患者可出現(xiàn)不同程度的排尿困難，嚴重的尿潴留經過局部熱敷、按摩、針灸等手段處理后仍有患者需要再次導尿，尤其是行前列腺增生手術的患者，常規(guī)留置較粗的三腔導尿管且留置時間較長，膀胱長時間空虛，術后切口疼痛或拔尿管時損傷尿道黏膜、術后泌尿系感染、膀胱持續(xù)過度沖洗、沖洗液的溫度、速度、腹壓增高、精神因素等均易造成膀胱痙攣，引起尿潴留導致再次導尿率更高［16］。

1.5 尿頻、尿不凈 隨著留置尿管的時間延長，膀胱括約肌規(guī)律性收縮和舒張功能下降，可出現(xiàn)膀胱括約肌攣縮，拔除尿管后易出現(xiàn)尿頻、尿不凈等癥狀，增加患者的不適感［17］。

2 改善留置尿管患者舒適度的方法

2.1 改善疼痛癥狀

2.1.1 尿管的選擇 插尿管前要充分了解患者的病史、病情，對于有尿道狹窄、前列腺增生的患者，可選擇偏細的尿管;李文秀［18］指出尿管型號選擇:成年男性一般用12～16 號，女性選用16～18 號。戴寧［19］研究指出使用超滑抗菌導尿管由于其超滑性能可以降低插管難度，可減少患者黏膜損傷，從而降低插管痛苦和不適感。鐘毅［20］指出硅膠導尿管的組織相容性較好，頭端較硬，利于順利插入尿道。

2.1.2 潤滑劑的選擇 雷金娟等［11］指出插管前使用石蠟油充分潤滑尿管前端，再經尿道口注入潤滑劑或插管時邊插邊注入潤滑劑，可提高插管成功率，減輕尿道損傷的發(fā)生率。但經查看氣囊尿管(如乳膠尿管、硅膠尿管及超滑抗菌尿管等)的說明書，均禁止使用石油基質潤滑劑，石蠟油屬于此類潤滑劑，可對破壞尿管氣囊，造成氣囊破損而引起脫管［21］。趙愛玲［22］、司馬海娟［23］研究指出使用0.5%的碘伏可作為潤滑劑，同時對尿道還有消毒作用，長期留置導尿管患者的菌尿發(fā)生率較低。李銀英［24］研究認為潔悠神潤滑導尿管和尿管護理能阻止細菌生物膜的形成，減少膀胱污染率，有效降低短期導尿管伴隨尿路感染的發(fā)生率。袁麗英［25］等經臨床應用觀察，用己烯雌酚溶液做導尿管潤滑劑，預防留置導尿所致尿路刺激癥狀取得了滿意的效果。目前臨床上使用的超滑抗菌導尿管是在乳膠導尿管表面涂抹有潤滑性能很好的親水基團，使用前浸入無菌生理鹽水中數(shù)秒鐘就能達到充分潤滑的效果，作用強而持久，蘭萌等［26］將超潤滑尿管與硅化處理導尿管材料生物膜形成進行對比研究，發(fā)現(xiàn)超潤滑導尿管不易形成生物膜。

2.1.3 局麻藥的應用 利多卡因對黏膜表面有局部麻醉作用，馮迪等［27］將利多卡因凝膠用于導尿術，既能順利插管，又可減輕對尿道等黏膜的損傷，減輕患者疼痛不適。徐建國［28］認為術后充分的鎮(zhèn)痛能有效緩解疼痛所帶來的不適。

2.1.4 操作方法的改善 插尿管時嚴格遵循無菌操作原則，動作輕柔，充分潤滑，盡量避免損傷尿道黏膜［29］。劉亞珍等［30］認為拔尿管時確定氣囊抽凈后再拔尿管可防止尿道損傷，但有研究者研究拔管前抽出氣囊內液體后再回注0.3～1 ml 生理鹽水，使氣囊處于半充盈狀態(tài)，可使拔管后出現(xiàn)排尿疼痛的例數(shù)減少［10，31－32］，氣囊內重新注入氣體也可減輕拔尿管疼痛提高患者舒適［33］。黃琦等［34］應用氣囊回注液體方法聯(lián)合排尿時脫管方法能有效避免和減少患者拔管的疼痛、肉眼血尿、尿路刺激征。劉亞珍等［30］研究指出前列腺汽化電切術后隔日拔除尿管能避免患者在臥床和活動時因牽拉尿管導致尿道黏膜損傷的發(fā)生。楊艷等［9］研究指出腹部固定法可以克服尿道的兩個彎曲，從而減少尿管對尿道黏膜壓迫引起的損傷從而減輕疼痛。目前在氣囊尿管常應用0.9%氯化鈉溶液注入氣囊固定，黃彩蘭［35］認為0.9%氯化鈉溶液易結晶，氣囊內最好注入注射用生理鹽水，避免影響尿管的固定和拔管。

2.1.5 留置尿管時機的選擇 有研究者認為在全麻患者術前30 min，清醒狀態(tài)下留置尿管，能顯著提高患者對尿管的耐受性［36］。還有研究者認為婦科患者在麻醉前5 min 導尿舒適度最佳［37］。

2.2 改善尿意、漏尿癥狀 黃彩蘭［35］指出在氣囊注水方面建議男性患者注入10～12 ml，女性患者注入12～15 ml，輕拉尿管有阻力即可，可減輕患者不適。鄭蓉認為氣囊內注入液體量以5～8 ml 為宜，這樣既可防止尿道口溢尿，又可防止固定好尿管防止導尿管脫出［12］。

2.3 改善尿急、尿痛、下尿路不適等癥狀 有研究認為氣囊置于尿道內口上0.5～1 cm 處，注入蒸餾水12 ml 再加入3 ml 空氣，能使氣囊在尿液中呈上浮狀，氣囊不對尿道內口產生壓力，減輕尿頻、尿急、尿脹的癥狀。同時由于氣囊與尿道內口未緊密粘連，可減輕拔管時尿管對尿道內口黏膜的損傷，從而減少拔管后血尿、尿痛的癥狀［38］。留置尿管期間禁止患者飲咖啡或濃茶，以防止尿管頭端出現(xiàn)結石;每日進行患者會陰部的清洗護理，注意尿道口周圍是否有分泌物和血跡存在，可改善患者的下尿路不適癥狀［39］。

2.4 降低尿潴留發(fā)生率 有研究認為膀胱沖洗后拔除尿管或夾閉尿管使膀胱充盈后再拔尿管可有效預防尿潴留發(fā)生［40］;拔尿管前運用按需排尿的方法進行膀胱功能訓練，拔管后排尿困難的發(fā)生例數(shù)明顯減少［41］。劉偉等［42］認為膀胱充盈時拔除導尿管比膀胱空虛時拔管更有利于患者自行排尿，尤其是對于尿道會陰部及脊柱損傷的患者可避免尿潴留，同時疼痛感發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的膀胱空虛時拔管。

2.5 改善尿頻、尿不凈癥狀 留置導尿管常用碘伏消毒尿道口，但徐波等［43］研究建議，每日2 次用清水清洗尿道口周圍，不使用消毒液，不增加尿路感染的機會。黃琳竣等［44］研究表明使用生理鹽水擦洗尿道口周圍，與碘伏相比，發(fā)生尿路感染率沒有明顯差異;同時生理鹽水擦洗尿道口無刺激，且舒適度增加。盡早拔除尿管可減少發(fā)生感染的機會，同時也解除尿管對患者造成的痛苦與不適，利于患者早期活動，減少拔管后尿頻、尿不凈等并發(fā)癥的發(fā)生［45］。

3 小結

留置尿管患者的舒適度與導尿管的選擇、注入氣囊內的成分、插管時潤滑方法、拔管時機等均有密切的關系，插管前進行有效溝通，患者能較好地配合，可避免因緊張、肌肉痙攣造成的疼痛;選擇合適的導尿管、有效的潤滑方式、氣囊的注水量及成分，可減輕插管過程的不適及置管后溢尿的發(fā)生;置管期間的健康教育及恰當?shù)哪虻揽谧o理可有效地預防泌尿系感染的發(fā)生，拔管前做好充分準備能避免拔管產生的疼痛及尿潴留的發(fā)生［46］。

隨著醫(yī)療技術突飛猛進的發(fā)展，無痛觀念、無痛技術逐漸深入人心，提高患者舒適度是每一個醫(yī)護人員不斷努力的方向，關于提高尿管舒適度的研究越來越多，相信在不久的將來一定能夠在尿管取材、插管時機、尿管固定、拔管方法等各個方面上有新的突破與創(chuàng)新，以此來更好地為患者服務。

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