小切口闌尾切除術(shù)的診療體會

牛高華 曹艷茹

(鄲城縣人民醫(yī)院 胃腸外科 河南 周口 477150)

闌尾炎是普外科常見疾病［1］，闌尾切除術(shù)是根治闌尾炎最根本的方法，傳統(tǒng)的闌尾手術(shù)切口長達(dá)5.0～7.0 cm，切口愈合后遺留較大的手術(shù)瘢痕，即影響美觀又給患者帶來心理不適。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及人們對美學(xué)觀念的追求，小切口手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)切除闌尾的報道不斷增多，滿足了廣大患者的需求［2－4］。小切口闌尾切除術(shù)是在傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)基礎(chǔ)之上改良而成，切口多為1.5～2.0 cm，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，筆者自2010年7月至2014年6月實(shí)施小切口闌尾切除術(shù)260例，就臨床診療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年7月至2014年6月在鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科住院并施行小切口闌尾切除術(shù)患者260例，其中男182例，女178例，年齡10～60 歲，病程＜3 d，急性單純性闌尾炎163例，急性化膿性闌尾炎41例，急性壞疽性闌尾炎10例，急性壞疽性闌尾炎合并穿孔6例，慢性闌尾炎40例。

1.2 手術(shù)方法 采用常規(guī)麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜行切口(Mc Burney 切口)，長約1.5～2.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，較皮膚切口至少長1.0 cm，有利于暴露術(shù)野，沿腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌纖維方向鈍性分離，甲狀腺拉鉤擴(kuò)大鈍性分離，改用1 個甲狀腺拉鉤牽拉(2 個拉鉤空間小，不利于止血鉗提起腹膜)，2 把止血鉗提起腹膜層，剪開腹膜并適當(dāng)延長，2 把甲狀腺拉鉤牽拉稍向上提起腹壁，有利于顯露，用吸引器或者濕紗布清理滲出液及膿性液體，如果切口下不能明視闌尾或者患者稍肥胖改變體位(頭低右側(cè)抬高30°)，仍不能明視者用無損傷鉗或者組織鉗沿結(jié)腸帶向回盲部尋找闌尾(此時組織鉗不能上扣，力度要適當(dāng)，如果不加小心容易損傷腸管)，找到闌尾后將闌尾提出切口外，拉鉤向下稍壓，有利于闌尾顯露，如果闌尾不能提出切口外，或者闌尾充血、水腫嚴(yán)重，回盲部較固定者，強(qiáng)行提出有可能導(dǎo)致闌尾斷裂、穿孔，應(yīng)果斷擴(kuò)大切口，避免帶來較大負(fù)損傷，闌尾化膿或者壞疽應(yīng)當(dāng)加以保護(hù)防止污染切口，提出闌尾后2 把止血鉗鉗夾闌尾系膜或者4 號線縫合結(jié)扎闌尾系膜(防止闌尾系膜因充血水腫、質(zhì)脆在結(jié)扎時回縮或者撕脫、斷裂，導(dǎo)致出血不止)。30例患者因?yàn)殛@尾根部充血、水腫嚴(yán)重或因壞疽穿孔不能荷包縫合包埋，采取“8”字縫合，其余患者采取常規(guī)闌尾根部7 號絲線結(jié)扎，荷包縫合包埋闌尾殘端，合并闌尾穿孔、腹腔感染嚴(yán)重者給予留置16 號腹腔引流管，3 d后根據(jù)情況拔除，腹膜用2－0 可吸收線連續(xù)外翻縫合，腹外斜肌腱膜用2－0 可吸收線間斷縫合，皮下脂肪層較厚的患者給予間斷縫合，皮膚根據(jù)具體情況縫合1 針或者不縫合。

2 結(jié)果

260例患者施行小切口闌尾切除術(shù)，手術(shù)時間15～40 min。切口延長23例，切口感染3例(其中1例引流不暢導(dǎo)致皮下嚴(yán)重感染，后經(jīng)二次手術(shù)后痊愈)，感染率為1.15%，切口愈合不良2例(切口分別在第18 天、第20 天愈合)，脂肪液化2例(經(jīng)換藥后分別在第8 天、第10 天愈合)，切口愈合不良及脂肪液化率均為0.8%。住院時間3～10 d，隨訪1～36 個月患者切口愈合瘢痕均不明顯，無硬結(jié)、線結(jié)反應(yīng)、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、門靜脈炎、肝膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

小切口闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕患者痛苦、縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用;采用0－1 針縫合，疤痕小，外形美觀，同時切口不易積液、感染，并發(fā)癥明顯減少［5］。實(shí)踐證明小切口闌尾切除術(shù)在臨床上安全可行，能使絕大部分患者獲益，與目前流行的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，手術(shù)后恢復(fù)時間無明顯差異，但明顯減少了住院治療費(fèi)用［6－7］。但是此次研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中因?yàn)椴僮骼щy而強(qiáng)行牽拉切開導(dǎo)致2例患者切口愈合延遲，1例因切口感染而未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致皮下嚴(yán)重感染，23例因?yàn)樾g(shù)中發(fā)生意外或操作困難而延長切開(包括闌尾系膜回縮、闌尾殘端水腫、壞疽、移位闌尾等)。因此，小切口闌尾切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，適應(yīng)證:①診斷明確，發(fā)病時間＜3 d 急性單純性、急性化膿性、急性壞疽性闌尾炎和慢性闌尾炎;②右下腹壓痛無包塊;③體型較瘦者或者皮下脂肪＜2 cm。禁忌證:①闌尾周圍膿腫者;②病史超過3 d 合并腹膜炎者;③體征不典型，結(jié)合輔助檢查考慮腹膜后闌尾或回盲部固定、闌尾移位者;④闌尾壞疽合并穿孔;⑤超肥胖者。

小切口闌尾炎手術(shù)對術(shù)者要求較高，不但要求技術(shù)嫻熟，而且操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、細(xì)，對局部解剖清楚，并且有預(yù)見可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理相關(guān)并發(fā)癥的能力。對操作確實(shí)有困難(闌尾根部及系膜炎性反應(yīng)重、質(zhì)脆，外提闌尾時易撕裂系膜及根部致大出血或闌尾穿孔、斷裂)或者腹膜后、回盲部固定的闌尾，應(yīng)果斷延長切口，以免帶來不必要的損傷(人為過度牽拉致闌尾提斷或闌尾穿孔，回盲部嚴(yán)重?fù)p傷，闌尾系膜在結(jié)扎時回縮或者撕脫斷裂導(dǎo)致出血)。腹腔感染較重，闌尾壞疽穿孔的患者盡量不要采取小切口，不利于早期發(fā)現(xiàn)切口感染問題，并且一旦切口感染也不利于引流，需長時間換藥或者二次手術(shù)，給患者帶來更大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，小切口長時間持續(xù)牽拉，可導(dǎo)致皮膚血供差，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良。

總而言之，小切口闌尾切除術(shù)不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，而且具有切口美觀、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，然而小切口往往給術(shù)者帶來考驗(yàn)，這就要求對局部解剖及臨床變異有充足的把握，不然會因?yàn)樽非笄锌诿烙^而導(dǎo)致腹腔內(nèi)負(fù)損傷，給患者帶來更大的傷害。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:466－450.

［2］ 張動.非典型急性闌尾炎96例臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(10):1349－1350.

［3］ 王賢龍，吳寶玉.小切口闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎對比研究［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(12):892－893.

［4］ 周家德，陳昭豐.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的對比研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(8):1176－1177.

［5］ 李榮霖.小切口闌尾切76例［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(13):64.

［6］ 陳生，江汛，馮仲信.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)51例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，10，16(12):864－865.

［7］ 沈巍，胡娟英.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)38例［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(24):78－80.