內鏡下膽道內引流術的配合及護理

作者單位：710061西安市西安交通大學第一附屬醫院外科ICU

陳晶：女，本科，護師

通信作者：申存毅，女，碩士，主管護師，副護士長

內鏡下膽道內引流術的配合及護理

陳晶李靜申存毅孫昊

摘要目的：探討急診床旁內鏡下膽道內引流術的手術配合及護理方法。方法：選取2012年1月~2014年3月我院肝膽外科收治的急性重癥膽管炎患者22例實施急診床旁內鏡下膽道內引流術，取術前做好心理護理，術中、術后密切配合。結果：22例患者中，20例癥狀明顯緩解，有效率為90.91%；1例因肝內膽管結石而感染控制不佳；1例因支架脫落癥狀再發，二次留置支架后癥狀緩解。所有患者均在感染控制后行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術或開腹手術。未發生與內鏡操作有關的嚴重并發癥。結論：急診床旁膽道內引流術，對不宜搬運的急性重癥膽管炎的搶救治療、病情緩解具有重要的臨床應用價值。手術配合護理起到非常重要的作用。

關鍵詞膽道內引流；急性重癥膽管炎；配合；護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.052

收稿日期：(2014-07-20)

Cooperation and nursing of endoscopic internal biliary drainage

CHEN Jing,LI Jing,SHEN Cun-yi，et al(The First Affiliated Hospital of Medical College of Xi′an Jiaotong University,Xi′an710061)

AbstractObjective:To study of emergency bedside experience of cooperation and nursing of endoscopic internal biliary drainage.Methods:A retrospective analysis of 22 cases of patients with acute cholangitis of severe type emergency bedside received endoscopic internal biliary drainage.Do well the psychological care before operation,and given closely coordination intraoperation and postoperation.Results:20 patients with symptoms gradually ease，the effective rate of 90.91%.1 patients due to the presence of intrahepatic bile duct obstruction and poor infection control.All patients underwent endoscopic sphincterotomy or open operation after infection control.No severe complications related to the endoscopic operation occurred.Conclusion:Emergency bedside endoscopic internal biliary drainage with excellent operation coordination and nursing of guarantee,has special advantages in the salvage therapy and remission of acute cholangitis of severe type who not easy to carry.

Key wordsInternal biliary drainage；Acute cholangitis of severe type；Coordination；Nursing

急性重癥膽管炎是肝膽外科常見的危重急癥之一， 其特點是發病急驟、病情危重、發展迅速，常伴有感染性休克，如處理不及時，常會出現嚴重后果。患者病情進展快，多合并心肺功能不全，直接外科開腹手術減壓風險高、死亡率高。當病情緊急或轉運困難時，急診床旁鼻膽管引流術開展應用非常重要[1]。我院肝膽外科2012年1月～2014年3月，共收治急性重癥膽管炎并急診行床旁內鏡下膽道內引流術22例，取得了令人滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院肝膽外科患者22例，男8例，女14例。年齡38～91歲，平均70.2歲。診斷均符合急性重癥膽管炎診斷標準[2]。臨床典型表現為腹痛、寒戰、發熱16例，黃疸6例。其中5例出現感染性休克或神志改變，既往有膽道手術史者10例,全組多合并高血壓、糖尿病病史。大部分患者術前腹部B超、CT或MRCP明確膽道梗阻位于肝外膽管。急查白細胞及膽紅素(直膽為主)均明顯升高。手術均在入院2~24 h內完成。

1.2治療方法內鏡器材：十二指腸鏡、弓狀及針狀切開刀、黃斑馬導絲、 塑料支架等。入院后立即建立深靜脈輸液通道，補液、抗感染、對癥治療，配合激素，酌情使用無創或有創呼吸機輔助通氣。常規內鏡操作前準備。患者左側臥位或仰臥位，常規口服鹽酸丁卡因膠漿咽喉潤滑及表面麻醉，應用咪達唑侖復合小劑量瑞芬太尼靜脈麻醉，在心電監護下于床邊行十二指腸鏡操作。十二指腸鏡循腔進鏡快速進入十二指腸，確認乳頭，拉直鏡身，擺正乳頭位置，以切開刀沿乳頭膽總管方向插管，配合使用導絲，插管成功后,退出導絲，沿導絲孔道以空針抽吸見棕色感染膽汁流出，確認進入膽道。抽吸膽汁留作細菌培養及藥敏。再導入導絲退刀,沿導絲推送器置入支架。因為無X線監視，支架送入膽管過程中應注意力度及深度，放置成功后觀察引流是否通暢。術后禁食24～48 h。

2配合及護理

2.1術前準備(1)嚴密觀察患者神志、生命體征變化。正確記錄出入量, 觀察微循環和血容量改善情況。(2)術前指導。向家屬及患者說明引流的目的及治療的安全性,手術中術者如何操作，患者如何配合治療, 并加強手術成功經驗的宣教，增進溝通，減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其在接受治療時處于一個最佳的心理狀態，提高治療依從性。研究表明，術前做好圍手術期的心理護理，向患者詳細解釋說明ERCP術的特點、診治過程中可能出現的不適，使患者了解檢查和治療的必要性，以保持術前和術中良好的心理狀態，這是決定操作能否順利進行的前提。(3)術前鹽酸丁卡因膠漿1支(5 g)含服，潤滑麻醉。配合麻醉醫師靜脈麻醉，床旁備搶救車。

2.2術中配合(1)本組多為急危重癥患者,部分戴無創呼吸機甚至氣管插管，不易搬動，急診床旁操作。患者采取左側臥位或仰臥位,除醫師及其助手實施操作外,尚需2名病房護士配合,一位為操作者提供各種用物，如協助打開切開刀、導絲、支架包裝等；另一位嚴密觀察患者病情變化并記錄。(2)加強監護。操作中應嚴密監測生命體征變化，注意患者神志、呼吸、氧和、心率及血壓情況。術中內鏡檢查的刺激會誘發患者嘔吐,呼吸道分泌物也會增加,護士應及時清除, 防止窒息。操作中一旦發生病情變化,及時終止操作，實施搶救。(3)床旁護理人員要熟悉十二指腸鏡的操作和治療全過程,了解和掌握各種治療附件的功能及使用方法。床旁治療中,密切配合操作者,快速高效完成操作。

2.3術后護理(1)盡早將術中留取膽汁送細菌培養及藥敏實驗。所有患者術后常規予抑酸、抑酶、抗感染和補液治療。術后密切觀察患者神志、生命體征、腹部癥狀和體征變化，并認真詳細記錄。常規檢測術后6 h和24 h血淀粉酶變化，觀察有無腹痛、腹脹、發熱等情況, 如有不適及時報告醫師進行處理。護士應做到早期發現、密切監控、早期治療。(2)膽道內引流不如鼻膽管引流易于觀察和護理，術后主要根據患者癥狀的改善和肝功的變化來判斷。術后第2 d常規檢測肝功能變化，如患者病情無明顯緩解，肝功無改善甚至膽紅素較前升高，多考慮支架堵塞或脫落，可行床旁拍片證實判斷。如支架脫落可再次行支架植入。(3)術后禁食24~48 h,注意觀察病情變化，如癥狀減輕, 腹部體征基本消失,檢查血象及肝功有所改善,血清淀粉酶不高，可由清流質過渡到低脂流質，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。術后部分患者顧慮導管脫出，不敢活動進食,應與患者多溝通，及時掌握其思想動態，協助生活護理，尊重、鼓勵、安慰患者，建立良好的護患關系，緩解患者焦和緊張的情緒[2]。鼓勵患者恢復進食及盡早活動。(4)術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。術后若僅有血淀粉酶升高，而無其他不適，即為一過性高淀粉酶血癥，應密切觀察病情變化。若血淀粉酶升高，且伴惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，應考慮為急性胰腺炎，及時查上腹部CT明確診斷。

3結果

22例患者中，明確診斷膽總管結石15例，肝內外膽管結石5例，膽管下段癌2例，合并膽囊結石5例。床旁膽道內引流治療后，20例患者癥狀明顯緩解，有效率為90.91%；1例因肝內膽管結石引流不暢，感染控制不佳；1例因支架脫落癥狀再發，二次留置支架后癥狀緩解。所有患者均在感染控制后二期行EST或開腹手術治療。

4討論

急性重癥膽管炎是膽胰管疾病中最為兇險的病變，病死率高。死亡原因是膽管梗阻感染并發感染性休克和多器官功能衰竭[3]。治療的首要任務是膽管減壓，急診內鏡下取石或放置鼻膽管引流創傷小，安全性高，已成為急性重癥膽管炎治療的首選療法[4]。在急診床旁鼻膽管引流術的基礎上，嘗試將鼻膽管外引流改為塑料支架內引流，效果良好。操作上難度降低，成功率更高，避免了放置鼻膽管引流退鏡時脫出的困擾，且操作時同樣較容易收取感染膽汁做細菌培養。

急性重癥膽管炎時，膽管內壓力增高，使壺腹內膽管開口部分增大，選擇性膽道插管成功幾率明顯增加，回抽并收集膽汁容易。當結石壺腹部嵌頓時，插管較困難，采用針形刀將乳頭剖開后再插管較易成功，剖開后往往結石可立即排出。

急性重癥膽管炎患者多合并感染性休克，血氧分壓下降，部分患者使用無創呼吸機甚至氣管插管，不易搬動，這種情況下為最大程度的保證安全，采取床旁內鏡治療是可取的。同時我們對部分患者選擇性采取仰臥體位進行十二指腸鏡操作，增加了安全系數。因為對于合并呼吸功能障礙，俯臥位時患者缺氧嚴重或容易出現胸廓擴張受限從而影響呼吸運動[5]。采取仰臥體位下進行十二指腸鏡操作，除了需要有經驗的內鏡醫師完成治療，提高膽管選擇性插管的成功率，還專門配備2名床旁護士配合治療。術中盡量保持患者頭位左側，護士及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息[6]。

免X線操作，支架內引流放置的位置無法得到保證，且容易發生脫落，適用于病情極危重、不宜搬運的患者。治療的成功離不開護理的配合和協助。治療中需要護理人員付出更多的愛心和耐心，更需要運用智慧和技巧提高患者的依從性。護士要熟練掌握該技術的要點，術前對患者的心理疏導，術中規范的無菌技術操作及護理配合，術后嚴密觀察及飲食指導均是手術成功的重要環節，是預防并發癥，促進患者康復的關鍵[7]。

參考文獻

[1]畢建鋼,張卓,余小舫,等.急診床旁鼻膽管引流術在急性重癥膽管炎的臨床應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(12):1754-1755.

[2]劉旭霞.內鏡鼻膽管引流術預防逆行胰膽管造影術后并發癥的觀察及護理[J].護理研究，2013，27(3):51-52.

[3]唐良,占強.仰臥位在急診逆行胰膽管造影術和鼻膽管引流術中的應用[J].中華臨床醫師雜志，2012，6(16):4930.

[4]Sharma BC,Kumar R,Agarwal N,et al.Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis[J].Endoscopy，2005，37(5)：439-443.

[5]鄭孔林,占強,陳濤,等.仰臥體位下行治療性經內鏡逆行胰膽管造影術的臨床體會[J].中華消化內鏡雜志，2010,27(10):547-548.

[6]王美萍.急診鼻膽管引流術的配合及護理[J].現代中西醫結合雜志,2010，19(27):3532-3533.

[7]孫愛紅.微創內鏡下治療胰膽道疾病的護理[J].全科護理,2010，8(11):2963.

(本文編輯劉學英)