1例誘導透析患者發生導管再循環的護理

1例誘導透析患者發生導管再循環的護理

戴歡歡吉小靜周剛牟洪賓

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.085

誘導透析是指患者開始血液透析的最初一段時期的透析，使患者從未經血液透析的明顯尿毒癥狀態過渡到平穩的透析階段[1]。我科收治的1例擴張型心肌病合并慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，因動靜脈內瘺會造成心肺再循環[2]，增加其心臟負荷，且外周血管資源匱乏，而選用長期留置導管，但使用時發生了導管再循環。我們采用從補液口間歇回輸生理鹽水的方法，使其正常使用導管，進入維持性血液透析。現將護理體會介紹如下。

1病例介紹

患者，男，40歲，因血壓升高10余年，血肌酐升高8年，胸悶半年，于2012年12月24日收治入腎臟科，診斷為慢性腎臟病5期，擴張型心肌病，心功能Ⅳ期。入院時體溫36.8 ℃，血壓166/92 mmHg，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘20次，體重82 kg。患者顏面浮腫，貧血貌，頸靜脈稍怒張，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，心臟濁音界向兩側擴大，心前區聞及2/6級收縮期雜音，主動脈瓣區聞及中度舒張期雜音。雙下肢輕度指凹性浮腫。輔助檢查：全胸片示心胸比為80%，心電圖示二尖瓣、三尖瓣中度反流，心臟彩超示全心增大，左心室射血分數(LVEF)23%。血液檢查：腎功能肌酐783.10 μmol/L，尿素氮36.83 mmol/L，血小板：153×10血酶原時間(PT)13.80 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)40 s。入院當日醫師考慮其心功能狀況不適合做動靜脈內瘺成形術，并且其外周血管資源匱乏，于是將臨時導管更換為右側長期留置導管行血液透析，同時予降壓、擴血管、強心、支持療法等治療。

作者單位：225001揚州市江蘇省蘇北人民醫院

戴歡歡：女，本科，護師

通信作者：吉小靜

2透析治療方案

患者使用的長期留置導管為單針雙腔靜脈導管針，導管由縫皮針線臨時固定于鎖骨下皮膚。遵照循序漸進原則，透析頻率遵醫囑為每日或隔日透析1次。透析器均使用金寶14 L，醫囑予低分子肝素4100 U，上下機血液流速100 ml/min，上機后緩慢調至200 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析治療時間為1.5~3.5 h，超濾量加上200 ml間歇回輸的生理鹽水量。

3再循環的監測和護理

入院次日透析，使用金寶14 L透析器，醫囑予首次透析2 h，脫水2000 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，透析至1.5 h時突然出現靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)升高>300 mmHg，管路中血液顏色變黑，詢問患者無不適主訴，通知醫師考慮凝管，立即回血下機，下機后觀察管路及透析器無凝集。第2次透析時間為2.5 h，脫水2500 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，上機后密切觀察機器各參數，發現PV,TMP在1.5 h前緩慢升高，但<200 mmHg，恢復功能管路中血液顏色加深，幾分鐘后PV、TMP驟升>300 mmHg，血液顏色發黑，動脈壺、靜脈壺發硬，醫囑立即回血下機，觀察管道及透析器無凝集，復查生化指標示,血小板144×109，PT 12.1 s，APTT 35 s。第3次透析時間為3 h，脫水3000 ml，余醫囑同前，透析至1.5 h時，PV、TMP突然升高，給予回輸生理鹽水200 ml，PV、TMP下降至正常，觀察管道和透析器無凝集。透析至130 min時PV、TMP再次驟然升高>300 mmHg，再次給予回輸生理鹽水200 ml，PV、TMP又下降至正常，管道和透析器仍無凝集。在170 min時PV、TMP再次驟然升高>300 mmHg，醫囑予下機，管道和透析器無凝集。醫師及護理人員共同分析原因，綜合各項檢查，考慮患者發生導管再循環的可能。第4次透析醫囑同前，在征得患者和家屬同意后，透析過程中使用尿素模式測定再循環，方法為透析30 min，關閉超濾，分別采動脈端(A)與靜脈端(V)血液。采血后立即降低血流量到120 ml/min，減慢血流速后10 s關閉血泵，立即關閉采集標本處上方的動脈端，從外周靜脈采集代表體循環動脈血(S)，而后解除夾閉,繼續透析[3]，將標本送檢。一般頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管的再循環率都小于10%[4]。單針雙腔靜脈導管針說明書指出此導管再循環率小于5%，而患者的檢測結果為A=32.58 mmol/L，V=13.03 mmol/L，S=37.46 mmol/L，代入公式：再循環R%=(S-A)/(S-V)，再循環R%≈19.98%，患者發生了導管再循環。PV和TMP驟升的處理措施同前。第5次透析醫囑同前，考慮其外周血管資源匱乏，我們借鑒了無肝素抗凝透析治療沖管的方法。上機后，在透析至110 min時，PV升高至180 mmHg，TMP升高至210 mmHg，立即降低血流量到100 ml/min，同時從補液口回輸生理鹽水100 ml，PV和TMP下降至正常，將血流量調至200 ml/min。在140 min時PV和TMP再次同時升高超過200 mmHg,同法再次從補液口回輸生理鹽水150 ml，PV和TMP下降至正常。最后在下機前5 min，PV和TMP第3次升高，予回血下機，超濾脫水2500 ml。第6次透析時除使用回輸生理鹽水的方法保證透析順利進行外，我們將患者PV和TMP升高的時間點準確記錄，并繪制線形圖，發現患者在2 h,2 h 40 min和3 h 20 min這3個點，PV和TMP升高超過200 mmHg。告知醫師，醫囑下達透析方案為透析時間3.5 h，超濾脫水3500 ml。我們在前2個時間點分別回輸生理鹽水100 ml(6 min內輸完)，最后1次升高就回血下機。隨著順利透析的次數增多，患者PV和TMP升高的時間點不斷往后推移，線性圖顯示升高的時間點在第14次透析時變為2.5 h和3 h 20min，我們在2.5 h時回輸生理鹽水100 ml(6 min內輸完)。在第20次透析時，患者能順利做完3.5 h。復查全胸片示心胸比為60%，心電圖示二尖瓣、三尖瓣輕度反流，LVEF 31%，再循環R%≈9.70%，干體重74 kg，患者導管再循環情況好轉，能正常使用導管，完成透析。

水平告訴家屬及患者本人。

3.5磋商期干預此階段患者的內心活動期，需要護理人員有洞察心理的能力和豐富的臨床經驗，對患者進行耐心的宣教，取得患者的信任和配合，使其保持穩定的情緒，以接受治療和護理。

4小結

人作為生物-心理-社會的整體，心理因素已成為影響心身健康不容忽視的因素之一。在創傷初期患者主要表現為緊張和恐懼，無安全感；而病情穩定后中期，主要表現為焦慮急躁；創傷康復后期，主要表現為孤獨、缺乏自信和參與性。以心理應激模式和情緒調整過程模式為理論依據，心理干預方案個體化，并注意分期進行，心理干預模式能夠滿足患者的內心需求、改善患者的心理健康狀況，干預形式較易被患者接受。減輕患者心理壓力，增強戰勝疾病的信心。

參考文獻

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收稿日期：(2014-02-04)

(本文編輯馮曉倩)

4討論

通路再循環指剛透析過的血液直接又回到透析器[5]。影響導管通路再循環的因素包括出血不暢、回流受阻、血泵速度、反向使用中心靜脈插管的動靜脈端[6]。該患者透析時多次發生PV和TMP升高，我們先后排除了凝血、溶血、高凝狀態等因素，經過科室醫護人員集體病例討論，結合其生化實驗室指標，胸部X線片、心臟彩超等考慮該患者發生了導管再循環，因為其擴張型心肌病病程較長，心臟增大，心肌收縮乏力，射血分數低(每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比)，二尖瓣和三尖瓣關閉不全，造成血液在心房和心室中渦流。全胸片提示患者半永久性留置導管尖端置于右心房內，所以使用導管時，可能發生從靜脈端回流的脫完水的血液，與心房心室內未射出的渦流的血液混合后，部分又被導管動脈端抽出，再次進入體外循環脫水，造成體外循環管路中的血液濃縮，引起PV、TMP的驟然升高，無法完成血液透析。尿素法測定的結果支持了發生再循環的觀點。

臨床上發生導管再循環的患者較少見，血管資源匱乏的患者也不多見。在護理此患者的過程中由于缺乏相關經驗，沒有及時發現其發生了導管再循環。但護理人員的評判性思維和醫護間的有效溝通，仍較早地發現了患者存在的問題。隨后采取主動繪制線形圖的方法，找出規律；在血管資源匱乏的不利情況下，我們借鑒了無肝素透析定時從補液口回輸生理鹽水預防凝管的方法，使患者順利完成透析。隨著透析治療完成的次數增加，心功能好轉，再循環減輕，能正常使用導管，找到合適的干體重，進入良性循環，達到身心平衡，提高生活質量。

參考文獻

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收稿日期：(2014-06-24)

(本文編輯陳景景)