關節鏡結合中藥治療膝關節絨毛結節性滑膜炎療效觀察

劉小濤，龔泰芳，孫景東，謝 易，邰云燕

（1.十堰市太和醫院骨關節科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫院腫瘤科，湖北 十堰 442000）

關節鏡結合中藥治療膝關節絨毛結節性滑膜炎療效觀察

劉小濤1，龔泰芳1，孫景東1，謝 易1，邰云燕2

（1.十堰市太和醫院骨關節科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫院腫瘤科，湖北 十堰 442000）

目的觀察膝關節絨毛結節性滑膜炎應用關節鏡下滑膜切除術，術后輔助中藥治療的療效。方法我科在2008年1月至2013年12月收治確診膝關節絨毛結節性關節炎患者24例，均給予關節鏡下滑膜切除術，術后應用中藥輔助治療。術后定期隨訪3～54個月(平均24.2個月)，以Lysholm膝關節評分標準評價患者術前及最后一次隨訪時關節功能。結果24例患者術前Lysholm評分為（55.12±6.14)分，最后一次隨訪Lysholm評分為(85.12±5.11)分，經配對t檢驗顯示，其差異有統計學意義(t=-2.653，P＜0.05)。結論應用關節鏡徹底切除病變滑膜，術后輔助中藥治療是治療膝關節絨毛結節性滑膜炎的有效方法。

關節鏡；膝關節；中藥；絨毛結節性滑膜炎

絨毛結節性滑膜炎(Pigmented villlonodular synovitits，PVNS)是一組病因不明的發生于關節滑膜，腱鞘的慢性增生性腫瘤樣病變，好發于膝關節，主要癥狀為關節疼痛、腫脹、關節積液，常為血性。目前主要治療方法是關節鏡下滑膜切除術，術后給予輔助放射治療或中藥治療。筆者近年來應用關節鏡下滑膜切除，術后輔助中藥治療膝關節絨毛結節性滑膜炎患者取得較好的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2008年1月至2013年12月期間共收治24例膝關節絨毛結節性滑膜炎患者，男性12例，女性12例；均為彌漫型；左膝16例，右膝8例；年齡14～55歲，平均33.6歲。術前關節穿刺抽液，15例為淡血水樣，4例為陳舊性積血樣，5例為淡黃色。術前均行MRI檢查輔助診斷，明確病變范圍。其中6例合并關節外病變。

1.2 手術方法 麻醉成功后患者取仰臥位，患肢大腿上端綁扎氣壓式止血帶，先取髕下外側入路，置入關節鏡，按照髕上囊、內外溝、內側間室、髁間窩、外側間室、后內側室、后外側室的順序，探查整個關節腔，明確病變的位置，了解關節內其他結構有無病變，如半月板撕裂、關節軟骨損傷等。探查過程中一定要用探鉤上翻半月板，探查半月板脛骨側是否存在病變。隨后依據探查情況，取髕前內側、髕骨上內側、髕骨上外側及后內側、后外側入路切除相應病變。相應處理合并其他關節內結構病變，徹底切除病變后大量生理鹽水沖洗關節腔，放置引流管。關節外病變給予切開切除。

1.3 術后處理 術后48 h內應用預防性抗生素，冰敷患膝，減少滲出及肢體腫脹，彈性繃帶包扎整個患肢。依據引流量的多少決定拔除引流管時間，最長不超過72 h。術后第1天行股四頭肌等長收縮、踝關節背伸活動、推髕骨活動。術后第3天起給予口服活血化瘀、利濕消腫方水煎溫服，每日1劑，連服4周。同時給予患肢CPM功能鍛煉，防止關節僵硬。術后4～6周內患膝屈曲活動度至120°。

1.4 隨訪 術后定期隨訪，以Lysholm膝關節評分標準評價患者術前及最后一次隨訪時關節功能。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析。患者治療前后的膝關節功能評分進行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 1例患者術后反復關節積液，給予暫停功能鍛煉，減少活動，每周關節穿刺抽液治療，4次治療后治愈。2例患者術前屈曲功能受限，術后屈曲活動無明顯改善，活動度仍小于90°。1例患者病程長，病變范圍廣，累及關節外組織，術后3個月復發。其余患者術后癥狀較術前明顯改善。

2.2 隨訪結果 24例患者均獲隨訪3～54個月(平均24.2個月)。術前Lysholm評分為(55.12±6.14)分，最后一次隨訪Lysholm評分為(85.12±5.11)分，經配對t檢驗顯示，其差異有統計學意義(t=-2.653，P＜0.05)。

3 討論

3.1 膝關節絨毛結節性滑膜炎的特點 絨毛結節性滑膜炎是一種病因不明的疾病，先后出現4種學說，分別為外傷及出血、類脂質代謝紊亂、炎癥及腫瘤樣變。隨著分子生物學及基因檢測技術的發展，腫瘤樣變學說的支持證據越來越多。絨毛結節性滑膜炎的臨床表現主要為關節腫痛、反復積液，早期多為淡黃色，很難與關節結核、類風濕性關節炎相鑒別。常常導致誤診誤治。隨著病變發展，關節積液變為血性，診斷較容易。術前影像學檢查中MRI對于該病診斷的輔助作用大[1-3]，該病在MRI表現具有特異性。彌漫型表現為：在T1WI和T2WI上絨毛狀或結節狀增生的滑膜組織呈等或低信號突向關節腔內，快速梯度回波序列更具有診斷意義，表現為極低信號；局限型表現為：髕下脂肪墊區單發軟組織結節或腫塊，邊界清晰，MRI信號不均且與肌肉信號接近，T2WI內部有明顯低信號或周緣低信號環。目前除了病理學外，診斷價值最大應屬關節鏡檢術。該病在關節鏡下特征性表現為滑膜明顯增生、充血，可見血管翳，呈棕黃色，絨毛狀或結節狀，有時相互融合成團塊，以髕上囊病變最多，病變部位可見散在出血點。目前治療方法多為綜合性治療，關節鏡切除病變，術后輔助放射治療或中藥治療，同時進行系統的康復功能鍛煉。

3.2 關節鏡下滑膜切除術的優勢 隨著骨科的微創化、個體化的發展，關節鏡器械的改進，鏡下技術的提高，越來越多疾病可以通過關節鏡完成。和開放手術相比，膝關節鏡下滑膜切除術具有以下優點：首先，可以通過關節鏡按照髕骨上囊、內外溝、內側間室、髁間窩、外側間室、后內側室、后外側室的順序觀察整個關節腔，檢查關節內其他結構是否存在病變，如半月板撕裂、交叉韌帶損傷、關節軟骨的病變等，其次，對病變滑膜切除更徹底，通過髕前內側、髕前外側、髕上內側、髕上外側、后內側、后外側入路可以觀察整個關節腔內滑膜病變，以電動刨刀或等離子刀切除滑膜。除此以外，還可以切除半月板下面及前后交叉韌帶表面的病變。再次，還可以通過關節鏡處理其他關節內結構的病變。如切除撕裂的半月板，軟骨缺損的微骨折治療等。最后，關節鏡手術切口小，軟組織損傷輕，術后恢復快，術后可以早期關節功能鍛煉。

3.3 中藥治療絨毛結節性滑膜炎的有效性 此病在中醫學屬于“痹癥”范疇。雖然痹證的臨床表現復雜，但無外是以肝腎氣血虧虛為發病基礎，合并風寒濕邪入侵所致的痹痿兼證，發病與轉歸結合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環節。臨床治療中結合患者具體情況，辯證施治，可以獲得良好的療效。術后輔助中藥治療，能夠有效地緩解關節疼痛、腫脹，改善關節功能，并且僅有惡心、嘔吐、食欲減退等不良反應。李玉雄等[4]應用五苓散加減治療本病，內服中藥1～3周，關節疼痛緩解，關節腫脹基本消退。孟捷等[5]運用中醫藥進行術前術后辨證治療，取得了滿意效果，患膝功能恢復優良率為83.3%，隨訪1～3年無復發。高文香[6]應用關節鏡切除滑膜，術后輔助利濕消腫中藥治療9例患者，發現中藥對緩解患肢疼痛及消退腫脹有明確的療效。

絨毛結節性滑膜炎是一種類腫瘤樣病變，防止復發的有效方法是切底的切除病變組織。膝關節鏡能夠有效徹底地切除滑膜組織，并且具有微創性，有利于術后患肢功能恢復。術后輔助中藥治療，能夠有效地緩解關節疼痛，腫脹，改善關節功能。因此，應用關節鏡徹底切除病變滑膜，術后輔助中藥治療是治療膝關節絨毛結節性滑膜炎的有效方法。

[1]宗 敏,婁鑒娟,祁 鳴,等.膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎X線與MR診斷[J].實用放射學雜志,2010,26(8):1158-1161.

[2]楊曉燕,胡元明,魏 瑋,等.X線與MRI對色素沉著絨毛結節性滑膜炎的診斷價值[J].中國實用醫藥,2010,5(27):45-46.

[3]劉 穎,鄭卓肇.關節內局限型色素沉著絨毛結節性滑膜炎MRI表現[J].中國醫學影像技術,2010,26(3):529-531.

[4]李玉雄,董 健,鄭詠梅.中西醫結合治療色素沉著絨毛結節性滑膜炎23例分析[J].貴陽中醫學院學報,2002,24(4):23.

[5]孟 捷,張志平,潘 琦.中西醫結合治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎6例報告[J].中醫正骨,1993,5(2):20-21.

[6]高文香.膝關節彌漫性色素沉著絨毛結節滑膜炎關節鏡手術加中藥治療觀察[J].中國中醫骨傷科雜志,2007,5(15):1-3.

R686.7

B

1003—6350（2015）06—0884—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0316

2014-07-20)

邰云燕。E-mail：lxt780312@sina.com