產前胎心監護無應激試驗陰性護理干預的臨床研究

張 婷，張宏玉，符紅珊

(1.海口市婦幼保健院國興婦科門診，海南 海口 570203；2.海南醫學院，海南 海口 571119)

·護 理·

產前胎心監護無應激試驗陰性護理干預的臨床研究

張 婷1，張宏玉2，符紅珊1

(1.海口市婦幼保健院國興婦科門診，海南 海口 570203；2.海南醫學院，海南 海口 571119)

目的 尋求一種有效改善產前胎心監護無應激試驗(Non-strees test，NST)陰性的安全簡便干預方法，確定吸氧時的呼吸方式。方法將2013年1月至2014年4月在海口市婦幼保健院門診行產前NST，孕34周及以上，初次NST評分為6～7分且胎兒臍動脈血流S/D值正常的單胎低危孕婦450例按隨機數字表法分腹式深呼吸吸氧(A)組、正常呼吸吸氧(B)組和腹式深呼吸(C)組各150例，分別在復查NST時采用腹式深呼吸吸氧、正常呼吸吸氧和腹式深呼吸。比較再次復查NST時胎心率變異、胎動時胎心率加速的陽性反應。結果24 h內復查NST，三種方法干預后比干預前NST評分均有提高，B組評分改變最低，分別與其他組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；24 h復查NST仍為陰性的A組最低，分別與其他兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其他兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；行急診剖宮產術5例，B組2例和C組3例，新生兒出生阿氏評分均10分，存活，三組間急診剖宮產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論采用腹式深呼吸吸氧有利于改善NST陰性，降低假陰性反應率，減少醫療干預，提高產科護理質量。

產前胎心監護；無應激試驗；假陰性率；腹式深呼吸；吸氧

胎兒監護20世紀50年代末問世，研究表明，正確的應用可以降低圍產兒死亡率和新生兒窒息率[1]，但缺點是無應激試驗(Nonstrees test，NST)假陰性率高達25%[2]，過高的假陰性導致過早的醫療干預致使剖宮產率、產科并發癥和早產兒出生率及其所致的新生兒窒息率也相應上升，為降低NST假陰性率，很多學者采用不同方法提高胎兒預測的準確性，如手搖胎頭胎體、延長監護時間、人工電子喉聲刺激、耳針刺激子宮穴和口服葡萄糖等試驗喚醒胎兒[3]。有報道呼吸訓練應用于產科分娩期取得成效；慢而深的腹式呼吸可降低交感神經興奮性，降低焦慮情緒減慢心率[4]。筆者前期曾做過腹式深呼吸與NST陰性的相關研究，兩種方法療效無差異，簡單易行，安全有效[5]。吸氧和腹式深呼吸相結合能否成為一種安全簡便的改善孕晚期NST不確定狀況的方法，是本課題擬探討的問題。

1 資料與方法

1.1 實驗設計 選擇2013年1月至2014年4月在海口市婦幼保健院門診行產前胎心監護，孕34周及以上，初次NST評分[3]為6～7分且胎兒臍動脈收縮期末最大血流速度/舒張期末最大血流速度(End systolic velocity/End diastolic velocity，S/D)比值正常的單胎低危孕婦450例，胎位不限，按隨機數字表法分為腹式深呼吸吸氧組(以下簡稱A組)、正常呼吸吸氧組(以下簡稱B組)和腹式深呼吸組(以下簡稱C組)各150例，A組孕婦復查NST吸氧時采用慢而深的腹式呼吸吸氧30 min，氧流量3 L/min，即深吸氣7～8 s，屏氣1～2 s，慢呼氣7～8 s，并囑其在家每天至少做腹式深呼吸2次，每次做30 min，促進氧合，改善胎兒缺氧；B組孕婦復查NST時只采用常規呼吸即胸式呼吸吸氧30 min；C組孕婦復查NST時只采用腹式深呼吸，方法同A組，并囑三組孕婦自數胎動；三組24 h內復查NST，復查陰性者，次日再次復查NST，直到滿意或報告醫師處理。三組孕婦年齡、文化層次、孕產次、初次監測NST孕周、初次NST評分、飲食可控制糖尿病、乙肝攜帶者等妊娠合并癥比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準 (1)有異常疾病史者：如前次妊娠不明原因死胎、嚴重貧血、妊高征，糖尿病血糖水平不能控制穩定者、宮內感染或宮內胎兒發育遲緩等；(2)產前胎監異常者：NST≤5分或(和)S/D值異常，或有其他異常，如胎動明顯減少，細變異消失等；(3)產婦拒絕參加研究者。

1.3 NST判定標準 通過胎心率基線、振幅、胎動、胎動時胎心率上升時間和改變等5項內容評分，滿分10分，≥8分為陽性(有反應型)[3]，≤7分為陰性(無反應型)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件處理數據。量性數據如年齡、孕周等應用t檢驗比較均數，分類數據如NST陰性率、再次復查率應用χ2檢驗，三組間比較采用單因素方差分析F界值檢驗，總體有差異者進一步應用多均數比較q檢驗；以P＜0.05為有統計學意義，P＞0.05無統計學意義。

2 結果

2.1 三組復查結果自身對照 三組24 h內復查NST評分均有提高，前后比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組24 h內復查NST評分前后自身比較結果(±s，分)

表1 三組24 h內復查NST評分前后自身比較結果(±s，分)

A組B組C組150 150 150 6.700±0.459 6.786±0.411 6.813±0.390 8.840±0.419 8.306±0.881 8.500±0.825 42.132 19.132 22.619 0.000 0.000 0.000

2.2 三組間評分情況組間比較 24 h內復查NST評分三組間差異有統計學意義，以B組評分最低，和其他兩組比較差異有統計學意義，其他兩組間比較無統計意義(P＞0.05)；24 h復查陰性率和三次復查率三組間比較差異有統計學意義，A組NST陰性率和需要三次復查率最低，與其他兩組比較差異有統計學意義，其他兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；三組間緊急剖宮產發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，5例均以胎兒窘迫行緊急剖宮產，隨訪新生兒均存活，見表2。

表2 三組間評分情況組間比較[例(%)]

3 討論

有研究表明，對有不良圍產結局高危因素的孕婦進行產前NST監護可以明顯減少死胎的發生，NST(-)而胎動正常無羊水過少時不需常規進行生物物理評分(Biophysical profile scoring，BPS)或宮縮激惹試驗(Constraction stress test，CST)[6]，但在低危孕婦中NST常規檢測意義不明。為保障圍生兒生命健康安全和避免醫患糾紛，目前國內普遍對全部孕婦采用NST監測，出現NST陰性反應的處理成為一個敏感的話題。NST假無反應型(假陰性)可受胎兒睡眠、小孕齡、母體用藥、母體仰臥位[7]和處于勞累饑餓狀態影響，臨床常用的方法包括聲刺激、進食、腹部推動胎兒或囑孕婦改變體位等方法喚醒熟睡胎兒試圖激發胎心率加速。有國內研究者認為以聲刺激效果最好[8]，但有學者不認為人工刺激能改變NST陰性發生率，不推薦應用[9]。本研究中對NST陰性低危孕婦應用腹式深呼吸吸氧、正常呼吸吸氧和腹式深呼吸，結果表明，產婦均能很好接受三種方法，未出現明顯的不良反應，無胎兒不良結局發生，是臨床適用的方法。三種方法前后比較NST評分均有提高，其中B組評分均值最低，效果最不明顯，C組次之，A組效果最明顯，24 h復查NST陰性發生率最少，轉陽性率最高；B組1例在24 h內復查NST時因胎心率偶有數次低至44次/min，心律不齊，雖B超BPS評分、臍動脈血流S/D值正常及臍帶繞頸2周，但仍行急診剖宮產，新生兒出生情況好，臍帶繞頸2周，羊水清；C組2例新生兒出生情況好，羊水清，1例臍帶繞頸。可見B組雖吸氧但采用正常呼吸未能有效促進氧合，當孕婦監測NST時心情處于擔心焦慮狀態致使宮內胎兒同樣處于焦慮狀態，迷走神經興奮致使胎心率減慢，偶發生心率低至44次/min，心律不齊，臍帶繞頸緊；C組雖采用腹式深呼吸，有降低交感神經興奮性，降低焦慮情緒，減慢心率，降低氧耗，促進氧合作用，但未吸入氧氣，未能有效改善胎心率基線變異激發胎心加速。而A組采用腹式深呼吸吸氧不但有降低交感神經興奮性，降低焦慮情緒，減慢心率，降低氧耗的作用，而且還能有效促進氧合，達到更好的給氧效果。表明采用腹式深呼吸吸氧法可改善胎心基線、基線變異和振幅，激發胎心率加速，提高陽性率，提高胎兒宮內情況預測的準確性和安全可靠性，降低假陰性率，因此建議臨床吸氧時采用腹式深呼吸吸氧可有助于促進氧合，提高血氧含量，有利于改善缺氧狀況。

對于有高危因素的孕婦，重復檢測NST仍為陰性者，或胎兒情況不確定者，需采用綜合評估有助于提高NST陰性診斷率。常用方法有臍動脈多普樂(Doppler)血流測定和B超檢查，聯合應用臍動脈血流S/D值、大腦中動脈S/D值和BPS可彌補NST假陰性率過高的不足，減少不必要的產科干預[10]。建議對健康孕婦不采用上述方法作為常規的篩查試驗，尚無證據顯示其在健康孕婦中有使用價值，對懷疑有胎兒生長受限或胎盤病變等胎盤功能不良者建議行臍動脈Doppler血流測定評估胎兒胎盤循環血流灌注，并結合其他臨床因素綜合評估有無胎兒宮內窘迫。當出現臍動脈舒張末期血流減少、缺失時應加強胎兒監護或考慮終止妊娠，一旦出現臍動脈舒張末期反向血流，考慮胎兒出生可能存活，應盡快剖宮產結束分娩[11]。本研究B組1例因NST復查仍陰性，查B超BPS評8分，S/D值正常，臍帶繞2周，羊水透聲欠佳，擬胎兒窘迫行急診剖宮產術，新生兒出生情況好，羊水Ⅲ°混濁；C組1例孕38周孕婦兩次NST評分均6分，胎心率基線變異為小變異，即查B超示胎兒心臟增大，胎兒水腫，靜脈導管A波反向，心負荷量過重，中心靜脈壓增高，單臍動脈畸形繞頸2周，因胎兒宮內窘迫行剖宮產娩1例男嬰，出生情況好，臍帶呈麻繩樣扭轉繞頸2周，羊水清，A組無急診剖宮產；可能與正常呼吸吸氧的B組吸入氧氣未得到充分氧合及母體緊張焦慮致耗氧量大致使胎兒宮內缺氧有關。深呼吸的C組雖母體放松，耗氧量低，但只是促進吸入空氣中20.93%的氧合，而A組采用B、C兩組方法結合，因此A組24 h復查NST陰性者胎心基線、基線變異和胎心加速可繼續復查觀察，BC組胎心基線變異小NST無反應說明胎兒宮內缺氧，雖為低危孕婦，建議仍需結合B超評估確診NST陰性，保障圍生兒生命健康安全，提高產科護理質量。

[1]巫寒梅.電子胎心監護在胎兒宮內窘迫中的臨床應用價值[J].中外醫學研究,2011,9(35):8-9.

[2]楊業洲,王 滟.產前胎兒監護[J].中國實用婦科與產科雜志, 2004,20(1):3-5.

[3]劉映粦.高危妊娠監護治療學[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1997:194-206.

[4]李小妹.護理學導論[M].長沙:湖南科學技術出版社,2001: 115-121.

[5]張 婷,張 嬈.深吸氣與異常胎監的相關研究[J].海南醫學, 2011,22(13):152-153.

[6]Devoe LD,Jones CR.Nonstress test:evidence-based use in high-risk pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,2002,45(4):986-992.

[7]程志厚,宋樹良.胎兒電子監護學[M].北京:人民衛生出版社, 2001:25-135.

[8]湯妙雅.胎心監護無刺激試驗不同喚醒方法的臨床研究[J].護理實踐與研究,2009,6(1):10-12.

[9]Tan KH,Sabapathy A.Fetal manipulation for facilitating tests of fetal well-being[Cochrane review]//Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 4.Chichester(UK):John Wiley&Sons,Ltd; 2001.DOI:10.1002/14651858.CD003396.

[10]王愛桃,黎 陽,樂 燕,等.胎心監護聯合胎兒大腦中動脈血流S/D值評估新生兒預后的臨床應用[J].中國醫藥導報,2011,8(1): 46-47.

[11]Liston R,Sawchuck D,Young DF,et al.health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline[J].J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-S56.

Clinical study of nursing intervention for negative results of non-stress test in prenatal fetal heart monitoring.

ZHANG Ting1,ZHANG Hong-yu2,FU Hong-shan1.
1.Guoxing Outpatient Department of Gynecology,Haikou Maternal and Child Health Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2.Hainan Medical University,Haikou 571119,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore a safe and simple method for improve negative results of non-stress test (NST)in prenatal fetal heart monitoring.MethodsA total of 450 pregnant women received NST(over 34 weeks of pregnancy,scored 6～7 in initial NST and with normal S/D value)in Department of Gynecology in Haikou Maternal and Child Health Hospital from January,2013 to April,2014 were enrolled.The women were randomly arranged to three groups:group A,group B and group C,with 150 cases in each group,which applied deep abdominal breath plus oxygen therapy,normal breath plus oxygen therapy,and deep abdominal breath in the second NST,respectively.Fetal heart rate and NST results were checked 24 hours later.ResultsAfter 24 hours,all the three groups had increased value of the NST score,and the improvement in group B was the lowest,showing statistically significant difference with that in group A and group C.The rate of negative results of NST in group A 24 hours later was the lowest,showing statistically significant difference with the other groups(P＜0.05),but there was no significant difference between group B and group C.Two women in group B and 3 women in group C had caesarean section.All the 5 babies were alive and had Apgar score of 10.The emergence cesarean section rate showed no significant difference among the three groups(P＞0.05).ConclusionDeep abdominal breath plus oxygen therapy can improve the NST results,decrease false negative rate,reduce medical intervention and improve nursing quality.

Prenatal fetal heart monitoring;Non-stress test;False negative rate;Deep abdominal breath;Oxygen therapy

R473.71

A

1003—6350（2015）06—0928—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0333

2014-10-23)

海南省衛生廳科研立項(編號：瓊衛2012 LX-26)

張宏玉。E-mail：hong1029@sohu.com