創傷者認知評價的研究進展及相關啟示

尹秋馨 徐曉燕 林穎超 李穎 鄭真 劉曉虹

（1.第二軍醫大學護理學院，上海200433；2.南京市秦淮區朝天宮社區衛生服務中心，江蘇 南京210001；

3.南京市秦淮區止馬營衛生服務中心，江蘇 南京210001；4.解放軍第454醫院，江蘇 南京210002）

車禍、工傷、重大疾病等創傷性事件，以其突發性、不可預見性和后果嚴重等特點，不僅造成創傷者軀體及功能的損傷或障礙，且引發其認知、情緒、行為等異常；其中尤以意外創傷者認知不當所致心理殘障為此類人群身心康復的最大阻礙，甚至給其家庭、社會造成重負。鑒于Tedeschi等提出“認知評價是促使經歷創傷性事件的個體實現積極心理調適（如創傷后成長）的重要心理機制”［1-2］，已有更多研究關注創傷者的認知評價。認知評價是一個過程，與個體及其所處環境、所擁有資源或個人需求有關，對個體的情緒體驗起關鍵作用。個體是否面臨困境，取決其怎樣看待所遭遇的事件。認知評價有3種具體形式：（1）初級評價：個體主觀感知到創傷事件對其的威脅。（2）次級評價：個體發現已有資源無法妥善處理該事件時即處于創傷事件所致困境中。（3）再評價：指個體再評價自己的情緒、行為反應的有效性和適宜性。通常，擁有充足資源者對創傷事件初級評價時感知到的威脅較小，其次級評價時即體現較高的自我效能，較適應的再評價則是其對整個創傷事件的反饋性行為［3-5］。本文綜述創傷者認知評價的國內外相關研究，以期為深入開展創傷者創傷后成長等適應性認知評價的干預研究提供借鑒與幫助。

1 認知評價的測評工具研究

1.1 創傷后認知量表（Posttraumatic Cognitions Inventory，PTCI）［6，7］該 量 表 主 要 用 于 遭 受 創 傷事件的人群，其公認程度較高，已被多國學者廣泛運用于跨文化、本土化的認知評價研究［8］，如荷蘭［9］、中國臺灣［10］、以色列［11］、巴 西［12］、土耳其［13］等。該量表共33個條目，分3個分量表：即消極的自我評價（21條目）、消極的世界觀（7條目）、與創傷有關的自 責 感（5 條 目），采 用Likert7 級 評 分 法 計 分，1 為“完全不同意”，7 為“完全同意”。PTCI總量表的Cronbach’sα為0.97，3個分量表的Cronbach’sα分別為0.97（消極的自我評價）、0.88（消極的世界觀）、0.86（與創傷有關的自責感）。但Louise Field等［14］使用該量表所報告3個分量表的Cronbach’s α略低，分別為0.83、0.83、0.70。

1.2 生活事件評價量表（Appraisal of Life Events Scale，ALE）［15］該量表由Ferguson E 等編制，主要用于脊髓損傷人群［16］，讓個體以形容詞描述，反思目前所經歷生活應激事件對自身的影響。ALE共16個條目，涵 蓋3 個維度：（1）威脅（6 條目，如“恐懼的”）。（2）挑戰（6條目，如“興奮的”）。（3）喪失（4條目，如“沮喪的”）。均采用Likert 6 級評分法計分，0為“一點也不”，5為“非常”。得分范圍：威脅、挑戰均為0～30分，喪失為0～20分，得分越高，表明個體對威脅、挑戰、喪失的評價程度越高。該量表的結構效度較好，威脅、挑戰、喪失3 個維度的Cronbach’sα分別為0.82、0.87、0.75；希臘版量表的內部一致性較好，其Cronbach’sα=0.77～0.90［17］。

1.3 健康相關的認知評價量表（The Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）［18］該 量 表 由Kessler等編制，主要用于個體遭受應激或與健康相關事件時認知的初級、次級評價，共計28個條目，分為威脅、挑戰、良性／不相關、傷害／喪失4個分量表，采用Likert 5級評分法計分，1為“非常不同意”，5為“非常同意”，得分越高表示越認同量表中的各條目。該量表內部一致性較好，Cronbach’sα分別為0.85、0.76、0.78、0.88，目前主要用于癌癥人群的認知評價［19，20］。

2 認知評價的相關影響因素

此類研究除研發量化評估個體遭遇創傷事件時認知評價的工具，研究者更關注個體認知評價的影響因素，以籍此為引導個體的適應性認知評價及其制定干預對策提供依據。

2.1 人口學變量 相關研究顯示，個體的認知評價傾向受到多種人口學因素的影響，如Tolin等［21］研究發現，女性更傾向于消極的認知評價；Kennedy等［22］對226名脊髓損傷者所做縱向研究發現，與英國人相比，瑞士人很少將其經歷的創傷性事件視為“喪失”，而更多視為“挑戰”；Sally Kaiser等［23］對10名脊髓損傷者的質性訪談資料分析表明，不同社會角色的傷者對創傷事件的認知評價不同，且對其預后的期待也不同。如單身的年輕傷者，其認知評價側重如何重建新的人際關系；而為人父母的傷者，其認知評價則側重其照顧家庭及孩子的能力。

2.2 認知評價風格 此指傷者可因其認知評價風格不同，體驗到不同的情緒。如Griffiths等［24］對6名脊髓損傷者的質性訪談發現，運用威脅性評價方式的傷者體驗到的消極情緒較多；運用挑戰性評價方式的傷者體驗到的消極情緒較少，更易認可成長、韌性、堅決等信念。Karin Elsesser等［25］對經歷過創傷事件的個體（44名）和未經歷過創傷事件的個體（27名）分別進行結構性訪談后發現，兩組個體創傷后的認知評價與其創傷刺激積極相關，其中消極的世界觀與抑郁呈正相關。John M 等［26］對648名經歷伊拉克戰爭士兵的心理韌性所做橫斷面調查顯示，他們喪失、威脅的認知評價與其積極的心理能量呈負相關，挑戰的認知評價則與積極的心理能量呈正相關。Silvia M 等［27］對57名乳腺癌患者及其配偶的認知評價匹配程度的橫斷面調查發現，患者的心理障礙與其“威脅、傷害／喪失”的認知評價方式呈正相關，與其“挑戰”的認知評價方式呈負相關。

2.3 重新評價 Eric等［28］的研究提示，認知評價是一個動態的過程，即個體對威脅性事件的反應隨著環境、信息的改變而改變，從而啟動其重新評價的過程，經過重新解釋，可將最初評價的威脅性事件視為良性事件。Miyake A 等［29］研究指出，認知評價是個體轉換認知的一種能力，即對刺激事件的反應進行編碼，編成認知陳述，并重構相關過程以適應環境的變化。Suzanne C 等［30］對66名白血病患者的縱向調查則表明，傷者通過評價或重新調整自己看待事物的角度，有助其提升創傷后成長的水平。董超群［31］等對經歷意外創傷事件傷者自我表露的干預研究發現，積極的重新評價在其自我表露與創傷后成長間起完全中介作用，表明傷者對其創傷事件做積極重新評價時，可使之進一步意識到原本擁有資源可應對其創傷事件，看到更強大的自我和新的可能性，有助其實現創傷后成長。

此外，有研究［32］指出，個體認知評價的影響因素還涉及其自發性的專注力，通過訓練個體的專注力，可增強個體面臨急性應激事件時的積極重評能力，故專注力被視為認知評價促進個體創傷后成長的中介因素。

3 相關啟示

盡管筆者廣泛查閱文獻、試圖聚焦意外創傷者認知評價所得研究報告不多，但仍可從創傷者認知評價的國內外相關研究中獲得些許啟示。

3.1 研發意外創傷者認知評價的測評工具 鑒于上述認知評價的測評工具尚不足以評估意外創傷者的積極認知評價，如創傷后認知評價量表的運用范圍較廣，生活事件評價量表主要用于脊髓損傷人群，但二者均側重個體的消極認知評價；健康相關的認知評價量表主要用于癌癥人群，對意外創傷者的針對性或不足。筆者以為，鑒于認知評價對意外創傷者心理調適過程的重要作用，亟需研發適用于意外創傷人群、關注其積極認知評價的測評工具，以了解意外創傷者創傷后的認知評價狀況、為引導其積極認知評價的臨床干預提供可靠依據。

3.2 關注意外創傷者認知評價的影響因素 析出意外創傷者認知評價的影響因素，是為其構建認知干預模式的重要依據。但相關文獻甚少，意外創傷者認知評價的影響因素及其作用程度尚不明確。筆者認為，意外創傷者認知評價的橫斷面研究應更多關注其影響因素，尤其是“積極的重新評價”、“個體專注力”等促進意外創傷者創傷后成長的中介因素，據其形成的干預策略，或可積極引導意外創傷者的合理認知，有助其提升創傷后成長水平、達成創傷后身心康復的適宜狀態。

3.3 拓展意外創傷者認知評價的縱向研究 基于意外創傷者在其不同創傷階段的認知評價不同，拓展相關的縱向研究，有助于掌握其創傷各階段的認知評價特點，并據其擬定相應的干預策略及效用評價指標。動態觀察意外創傷者認知評價的風格、內容及與其創傷后成長的關系；縱向分析意外創傷者創傷后認知評價的變化規律，將其作為評判傷者個體認知評價狀況或相應干預效用的參考指標，或可為構建意外創傷者認知評價的臨床心理干預模式提供可靠依據。

3.4 創新意外創傷者認知評價的干預模式 上述若干啟示所提及意外創傷者認知評價的評估、影響因素、動態進程以及最終的落腳點只有一個，就是在缺少前車之鑒的背景下，創新意外創傷者認知評價的干預模式。雖有研究已嘗試對意外創傷者實施團體心理干預，卻鮮見此類人群創傷后認知評價的干預研究報告?；凇皞€體的認知評價可經引導加以改變”已是不爭的事實，針對意外創傷者認知評價所構建的心理干預模式將具有積極的實踐意義，或許有望減少意外創傷者因嚴重心理殘障所致創傷后身心康復受阻，進而減輕其創傷后消極認知評價或顯著適應不良事件所致家庭、社會的重負。

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