P I C C 置管滲液的研究進展

侯雪琴 季英

（江蘇省靖江市人民醫院，江蘇 靖江214500）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheters，PICC）是一種經肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處的深靜脈置管技術。PICC 用于臨床國外始于20 世紀80 年代，目前，PICC置管的使用僅次于中心靜脈治療［1］，被廣泛使用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、兒童及老年患者輸液、NICU 患者治療等領域，具有操作簡單、安全、成功率高等優點，但也存在一些并發癥，常見有感染、靜脈炎、導管堵塞、導管異位、靜脈栓塞等［2］。相關文 獻［3］報 道，PICC 滲 液 的 發 生 率 較 低，為2.21%。PICC滲液不僅給患者帶來不適和經濟負擔，也給護理工作也帶來一定困擾，存在護患糾紛隱患，產生不利影響。現就PICC 滲液的原因、預防及處理措施等方面進行綜述。

1 PICC滲液的原因

1.1 疾病因素 腫瘤患者接受化療時常采用PICC置管，患者食欲差，營養不良，血管彈性差，皮下脂肪少，置管后周圍組織包裹不嚴，組織液易從穿刺點滲出。由于腫瘤疾病或化療藥物作用下引起的肝功能障礙及凝血機制異常，如肝癌病人肝臟功能受損，合成蛋白能力下降，當血中白蛋白低于30g／L 時，血漿膠體滲透壓降低，導致血漿外滲，引起周圍組織浮腫，致組織液從置管處滲出。血小板減少及凝血功能下降的腫瘤病人，穿刺時會有血液從穿刺口滲出［3］。

1.2 穿刺因素

1.2.1 穿刺部位 采用左側靜脈路徑穿刺插管時，由于解剖原因，相對于右側，左側路徑長而彎曲，操作時易損傷血管內膜，導致血管內液體外滲，難度增大，增加了滲液發生機率。因此，最佳路徑是粗、直且靜脈瓣少的右側路徑，如貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈等［4］。

1.2.2 穿刺點切口過大 有報道［5］采用改良賽丁格法置入PICC，該方法置管過程中常規在穿刺點擴皮，致切口過大，導致PICC導管與周圍組織存在間隙，使組織液從穿刺處滲出。反復穿刺亦有加重穿刺部位創口擴大可能。如穿刺側肢體活動過度，頻繁屈伸，可導致導管與周圍組織產生間隙，發生液體滲出。

1.2.3 穿刺誤傷淋巴管 在穿刺血管周圍腔隙中有淋巴管通過，多次穿刺或多次送管可損傷淋巴管、淋巴結，導致淋巴液順著導管從穿刺處滲出，淋巴液為乳糜色或無色液體。

1.3 纖維蛋白鞘形成 PICC 置管時，由于不同程度的血管內膜損傷，可以激活凝血系統，損傷內皮細胞，促使血小板和白細胞粘附在內皮細胞上，凝血因子激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，導致纖維蛋白鞘的形成［6］。阻擋藥物回流至上腔靜脈，則藥液從阻力最低的穿刺點流出［7］。

1.4 導管相關因素

1.4.1 導管材料 導管滲液和導管自身的材質有關系，同時也和導管的反復磨損有關系，而固定裝置導致的管身磨損是最大的因素。大部分導管漏液都發生在導管器與導管接合部位。PICC 置管在肘部以下時，當患者屈肘時，連接器和導管彎折形成的角度導致導管的不斷磨損，滲液發生的次數較多。

1.4.2 導管破裂 血管內靠近穿刺點處的導管破裂，可導致穿刺點滲液，輸液時尤為明顯。

1.4.3 導管尖端位置 穿刺前精確測量導管置入長度，以保證將導管尖端送入血管內徑較大的靜脈。有文獻報道［8］認為，液體外滲與血管內徑大小成反比，導管尖端位置在腋靜脈的滲出率明顯高于尖端在鎖骨下靜脈和上腔靜脈的導管。

1.5 穿刺后的原因 局部皮膚反應。穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導致穿刺點滲液，患者穿刺點紅、腫、熱、痛，并有炎性滲出，系局部組織炎癥反應導致組織滲液；貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水皰等皮疹，系局部組織變態反應導致組織滲液［3］。

2 滲液的性質和程度判定

PICC滲液的性質暫無文獻報道，傷口滲液分為血清性、血性、漿液性、膿性四類。筆者認為，滲液可分為以下幾類：淋巴液、組織液、血液、藥液、炎癥反應性滲液以及以上幾種的混合液。臨床主要根據Mulder［9］提出的標準描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出指24h更換的紗布干燥；少量滲出是指滲出量少于5mL／24h，每天更換1塊紗布；中等滲出是指滲出量在5～10mL／24h，每天至少需要1塊紗布但不超過3塊；大量滲出是指滲出量超過10mL／24h，每天需要3塊或更換更多紗布。

3 PICC滲液預防及處理措施

3.1 評估病情 對于PICC置管患者，穿刺前要充分評估患者病情，完善各項檢查，特別注意患者出血時間、血小板等凝血功能、血常規白細胞數量、肝功能狀況，充分補充白蛋白、血小板，提高血漿膠體滲透壓，防止液體滲出。了解患者有無使用抗凝藥物及血管活性藥物的病史。

3.2 材料選擇 穿刺置管前，應盡量在保證藥物輸注的情況下選取管徑較小的導管。多采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC 3F 或4F 規格的導管，用思樂扣鎖扣固定好導管的固定翼，貼膜則選用3 M 透明貼膜［10］。

3.3 穿刺部位選擇 最好選擇粗、直且靜脈瓣少的右側靜脈路徑，如貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈等。

3.4 嚴格操作步驟 操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則［11］和浙江省護理中心制訂的PICC操作程序［12］。遵循無菌操作原則，動作輕柔、準確，穿刺置管確保一次性完成，謹慎操作，避免多次穿刺。

3.5 根據滲液的不同性質采用不同的處理措施

3.5.1 血液性滲出 血管選擇貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈粗、直，靜脈瓣較少，為首選穿刺靜脈，插管時宜選擇右側路徑，因左側路徑較長且彎曲，插管時難度較大而容易損傷血管內膜，增加并發癥的發生。穿刺完畢后小紗布敷置針眼，局部按壓30～60 min，適當限制穿刺側肢體的活動程度，并用自粘彈力繃帶加壓包扎1～5d，穿刺側肢體避免提取重物及大幅運動，可穿袖口寬松的棉質衣服［13］。部分因針眼較大引起滲血滲液者，貼膜可在PICC置管24h后更換，以后每3d或每周更換貼膜1次，出現潮濕、脫落等情況應隨時更換，但穿刺48h內應避免反復更換敷貼影響穿刺點的愈合。48h后還有滲血、滲液者，用云南白藥或凝血酶粉或明膠海綿敷于針眼，可止血、止痛、促凝血，促進針眼愈合。有報道［14］表明，PICC 置管后穿刺點采用明膠海綿局部按壓止血，可明顯減少24h內出血的發生率。應用自粘彈性繃帶方法能有效預防PICC術后滲血，其具有壓力可調節、透氣好、順應性強、不影響關節活動等優點。使用過程中嚴密觀察患者穿刺側上肢的皮膚顏色，注意觀察有無蒼白、發紫、腫脹等現象，隨時調節自粘彈性繃帶的壓力。注意調節好繃帶的長短及松緊度，不宜過緊或過松［15］。

3.5.2 淋巴液性滲液 穿刺時應注意穿刺點的精確選擇。最佳穿刺點為肘窩下二橫指處，穿刺點過低則血管相對較細，為防止引起血液回流障礙致滲液發生，操作者應熟悉靜脈走向，熟悉解剖位置，靜脈與周圍組織的關系，明確體表位置，避免誤傷淋巴導管。傳統操作中將體外導管放置呈“S”形彎曲固定于穿刺點內側，以降低導管拉力，避免導管在體內外移動［16］。筆者在實際操作過程中，發現此種體外穿刺導管放置滲液發生率高，故采用體外導管在穿刺點外側呈“L”形或“S”形彎曲固定。此法可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲。

3.5.3 組織液性滲液 穿刺點頑固性滲液，傳統的處理方法是在置管后將一小塊無菌紗布覆蓋以穿刺點為中心的上方，再覆蓋3 M 透明敷貼按壓穿刺點一段時間。臨床上也有應用海藻鹽治療穿刺點滲液，替換無菌紗布，效果明顯。

3.5.4 藥液性滲液 多與導管彎折磨損、導管破裂有關。操作時注意檢查導管完整性，一邊沖管一邊緩慢拉出導管，發現有破裂口時，修剪導管破裂處并更換連接器［17］，如導管破裂明顯，需更換導管，重新穿刺。

3.5.5 炎性滲液 如發生穿刺后穿刺點局部感染，或穿刺點周圍皮膚出現過敏性皮疹，應在換藥時于穿刺點及周圍炎癥皮膚上涂少量莫匹羅星軟膏或金霉素眼膏再覆蓋紗布及透明貼膜［18］。局部皮疹可在換藥時外用糠酸莫米松軟膏或丁酸氫化可的松軟膏以緩解癥狀，必要時口服抗過敏藥物或口服少量糖皮質激素藥物，皮疹消退后滲液停止。有實驗［19］表明，使用藻酸鹽敷料，可以預防導管相關感染和皮膚不良反應。

3.5.6 混合性滲液 以上幾種處理措施的綜合處理，判斷混合液為何種性質為主，針對性地處理。若考慮纖維蛋白包裹，可采用導管堵塞后的處理方法，使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘，必要時給予肝素靜脈用藥［20］。

3.6 心理護理 在積極采取措施的同時，用親切語言來安撫患者；多溝通接觸，消除患者的消極心理，選擇適當時機解釋PICC 滲液可能與患者體質、營養不良、皮下組織松馳等自身原因有關，講解積極治療后滲液消除的病例，增強患者的信心，取得患者及家屬的支持和配合。

4 小結

PICC 穿刺部位滲液與患者自身疾病因素、穿刺操作因素、導管相關因素、纖維蛋白鞘形成、穿刺后皮膚反應等諸多因素有關。因此，在操作過程中，應嚴格按照操作步驟無菌操作，從技術層面上克服失誤，做好穿刺后相關處理。在PICC 滲液后，勿盲目拔管，仔細分析滲液原因，逐一排查。若通過處理仍有持續滲液，但無局部不良反應，應加強觀察，繼續使用原導管。同時，在整個處理過程中，要做好患者的心理疏導，取得患者及家屬的支持理解，積極配合處理。

［1］ Orr M E.The peripherally insterted central catheter：what are the current indications for its use？［J］.Nutr Clin Pract，2002，17（2）：99-104.

［2］ 鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.

［3］ 申屠英琴，趙銳煒，陳春芳，等.27例PICC 穿刺部位滲液的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.

［4］ 汪素萍.外周導入中心靜脈置管的臨床應用與護理進展［J］.右江民族醫學院學報，2004，30（4）：596-598.

［5］ 童瑾，馮麗娟，韓學惠，等.超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管穿刺點滲液原因分析及護理［J］.護理學雜志，2013，28（21）：46-47.

［6］ 趙樹娟.廣東省三級醫院經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的應用現狀的調查研究［D］.中山大學，2010.

［7］ 胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策［J］.護理進修雜志，2007，22（6）：554-555.

［8］ 馬愛萍，楊穎.早產兒PICC 液體滲出的相關因素［J］.中國臨床營養雜志，2008，16（1）：58-59.

［9］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2010：39.

［10］ 張靜娟，周群英，張茵英.思樂扣在PICC 置管維護中的應用［J］.護士進修雜志，2011，26（15）：1409-1410.

［11］ Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter［J］.Nurs Stand，2003，44（7）：39-46.

［12］ 王秀芳，趙雪紅.護理技術操作程序與質量管理標準［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：95-98.

［13］ 于瑞香，張玲.中心靜脈置管并發穿刺口滲液的原因分析及預防護理［J］.泰山醫學院學報，2012，33（5）：385-386.

［14］ 曹娟妹，周群英，黃麗艷.明膠海綿預防PICC 置管后穿刺點出血的觀察［J］.護士進修雜志，2009，24（1）：69.

［15］ 葉和珍，李香利，吳小潔.3 M 自我粘纏繃帶在PICC 置管后穿刺點壓迫止血中的應用［J］.護士進修雜志，2009，24（23）：2182-2183.

［16］ 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：98.

［17］ 徐霜.PICC置管術后滲液的護理體會［J］.現代醫學，2014，42（1）：108-109.

［18］ 汪呂慧，劉建紅.金霉素眼膏在腫瘤患者PICC 導管周邊皮膚破潰換藥中的應用［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4（6）：385.

［19］ Khattak A E，Arnold C，Ngo T，et al.A pilot randomized controlled trial of the safety of silver alginate（Algidex）patches in very low birth weight infants with central lines［C］.Pediatric A cademic Societies 2007 Annual Meeting.Toronto：PAS，2007：1-10.

［20］ 黃麗霞，李華珍，王詠梅.PICC在腫瘤患者化療中的應用及護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（1）：138-139.