推動實施緊密型縣鄉醫療服務一體化管理的探索與思考

朱瑞東，李 薇

（云南省財政廳社會保障處，云南 昆明 650011）

● 經驗交流 ●

推動實施緊密型縣鄉醫療服務一體化管理的探索與思考

朱瑞東，李 薇

（云南省財政廳社會保障處，云南 昆明 650011）

縣鄉醫療一體化是推進縣級公立醫院綜合改革的重要措施。以云南省縣鄉醫療服務一體化為研究對象，分析了云南省鄉鎮衛生院發展遇到的主要困難和問題，回顧了部分縣先行先試的做法和經驗，總結了云南省縣鄉醫療服務一體化管理取得的初步成效和存在的主要問題，并提出了今后推進云南省縣鄉醫療一體化管理的政策建議。

縣鄉一體化；醫療服務；組織和管理

為認真落實黨的十八屆三中全會精神和云南省委、省政府關于加快推進縣級公立醫院綜合改革，加快建立公立醫院與基層醫療衛生機構科學合理的分工協作機制，促進城鄉醫療服務均衡發展的部署，2013年底，針對部分鄉鎮衛生院業務萎縮、人才流失等問題，云南省財政按照“以投入促改革、以投入換機制”的原則，積極調整財政支出結構，籌措安排專項資金，推動實施緊密型“縣鄉醫療服務一體化管理”改革試點。項目實施后，云南省財政廳會同相關部門，深入到玉溪、大理、臨滄、昆明等州市及其部分縣區，就項目推進情況進行督查調研。從總體上看，該項目的實施對推動構建基層首診、分級診療、雙向轉診制度，促進優質醫療資源縱向流動等方面發揮了積極作用，受到了地方黨委政府、醫療衛生機構、醫務人員及基層群眾的充分肯定和好評。現將項目實施中的經驗匯報如下。

1 鄉鎮衛生院發展困境及部分縣的成功案例

1.1 云南省鄉鎮衛生院發展遇到的主要困難和問題

一是部分臨近縣城的鄉鎮衛生院醫療業務大幅萎縮。比如：臨滄市鳳慶縣臨近縣城的勐佑、大寺、小灣、腰街、洛黨等5個鄉鎮衛生院，2013年1-9月，住院病人不足10人次的有洛黨鎮衛生院（7人次）、小灣鎮衛生院（3人次），住院病人最多的勐佑鎮衛生院，9個月住院病人76人次，月均不足9人次。鄉鎮衛生院基本收治不到住院病人，主要以開展基本公衛為主，導致大量的醫院設施和醫療設備閑置浪費。二是處于縣域三級醫療服務網絡樞紐地位的鄉鎮衛生院醫療設施和服務能力嚴重不足。現行的財政全額供養政策，對醫務人員失去激勵作用，干多干少一個樣，在醫患糾紛日益擴大、醫療風險與日俱增的情況下，鄉鎮衛生院普遍出現推諉病人的現象，造成縣級醫院病人摩肩接踵、人滿為患，醫患糾紛越來越多，傷醫事件時有發生[1]。同時，醫學院校畢業生不愿到基層工作，業務能力強的醫生被上級醫院調走，造成惡性循環，老百姓寧愿長途奔波、耗時費力也要到縣級醫院診治，基層群眾看病難、看病貴的情況有所抬頭[2]。

1.2 部分縣先行先試的做法及經驗

昆明市尋甸縣功山鎮衛生院（戶籍人口4.1萬）是云南省較早由縣級醫院托管的鄉鎮衛生院。2007年，該院毛收入僅68萬元，負債達140余萬元，醫生不愿看病，病人怕進醫院，醫院瀕臨破產，基本處于癱瘓狀態，群眾反響強烈。2008年2月，尋甸縣委、政府痛下決心，由縣第一人民醫院對功山鎮衛生院進行全面托管，下派院長助理任縣第一人民醫院功山分院院長。自托管以來，通過建立完善制度、優化整合資源，投入硬件設施、開展人才培養等舉措，使功山鎮衛生院得到健康有序的發展。2013年，該院業務收入達689萬元，是托管前的10倍；次均住院費用1068元，比縣級醫院次均住院費用3300元減少2200元左右。玉溪市峨山縣小街衛生院也是縣級醫院托管的成功案例。小街衛生院距縣城6 km，距紅塔區30 km，總人口2.58萬人，托管前醫院月均門診不到10人次，住院病人幾乎為零。峨山縣委、政府決定從2012年8月1日起，由縣人民醫院托管小街衛生院。小街衛生院院長由縣人民醫院院長兼任，并視同縣人民醫院的內部科室進行管理，在職人員工資由財政全額劃撥到縣人民醫院，按縣人民醫院的績效管理辦法考核發放。參合農民在小街衛生院就診仍然享受鄉鎮衛生院的報銷政策。縣人民醫院投入資金73萬余元，對小街衛生院和轄區內的4個村衛生室的房屋設施進行改造修繕，添置醫療設備，并將所有醫務人員安排到縣人民醫院進行輪崗培訓。實行一體化管理后，小街衛生院就診人次逐月上升，日均入院3人，月均出院90余人次，日均門診量達到50人次。2013年1-9月，門診累計達11,404人次，住院581人次，門診收入51.9萬元，住院收入37.3萬元。

2 縣鄉醫療服務一體化管理項目實施過程

2.1 深入調查研究，積極爭取政府的重視與支持

一方面，部分鄉鎮衛生院出現業務萎縮、人員流失、補員困難、人心不穩；另一方面，各級政府和有關部門提出的鄉鎮衛生院標準化建設、基層中醫藥服務能力提升、農村訂單定向免費培養醫學生、特崗醫生等項目，需要財政投入大量資金[3]。為確保財政資金花在刀刃上，以深入開展黨的群眾路線教育實踐活動為契機， 2013年9月和10月，由云南省財政廳分管廳領導率廳社保處先后兩次深入到經濟欠發達的臨滄市和經濟較發達的玉溪市部分縣級公立醫院及鄉鎮衛生院、村衛生室進行實地調研，同當地政府、財政、衛生部門和醫療衛生機構負責人、醫護人員、村醫和群眾代表進行座談，廣泛聽取各方面的意見和建議。經過大量調研和反復論證，起草了《關于促進縣鄉醫療服務均衡發展的調研報告》上報云南省政府。2013年10月31日，云南省副省長高峰主持召開會議，專題研究調研報告提出的有關政策建議，衛生、財政、人社、發改（醫改）等部門負責人參會，會議決定推動實施緊密型縣鄉醫療服務一體化管理改革試點工作。

2.2 積極推行試點，切實調動各級各部門積極性

2013年底，下發了《云南省衛生廳 云南省財政廳關于做好“百鄉醫療服務一體化管理”項目申報和推薦工作的通知》，云南省財政廳對各地縣鄉一體化管理改革試點工作高度重視，層層宣傳動員，經過逐級篩選審核，共推薦上報示范點450個，占全省1379個鄉鎮衛生院的32.6%。為注重改革實效，控制試點規模，最后將示范點確定為245個，省財政共安排下達資金4900萬元。玉溪市高位推動改革試點工作，成立了由分管副市長任組長，市政府辦、衛生、發改、財政、人社、編辦、督查等部門為成員的縣鄉村醫療服務一體化管理工作領導小組，并將一體化管理工作列入市政府對各縣區和各相關部門的重點督查內容，各縣區也成立了以政府分管領導為組長的領導小組。市政府常務會和市委常委會討論通過了《玉溪市開展縣鄉村醫療服務一體化管理指導意見》。2014年1月6日，玉溪市在峨山縣召開了有市人大、政協、各縣區政府、市縣區相關職能部門參加的 “玉溪市縣鄉村醫療服務一體化管理工作啟動會”， 市長饒南湖出席會議并提出工作要求。市級財政專門撥付資金300萬元，在每個示范點省級財政補助20萬元的基礎上，市級財政再補助10萬元，并安排相關工作經費。截止今年5月30日，縣區財政投入資金506萬元，縣級醫院投入資金203萬元。

2.3 注重頂層設計，鼓勵地方積極進行探索實踐

為加強對縣鄉醫療服務一體化管理改革試點工作的指導，2014年初，省衛生廳、財政廳等5部門及時出臺了《云南省縣鄉醫療服務一體化管理指導意見（試行）》。指導意見明確提出要充分發揮縣級醫院在人才、技術和管理方面的優勢，對鄉鎮衛生院的行政管理、基本醫療服務、公共衛生服務等實行全方位管理，享有管理權、經營權、人事權和分配權，并將一體化管理的鄉鎮衛生院作為縣級醫院的分院、科室、病區等進行管理；鄉鎮衛生院院長由縣級醫院負責人提名，報縣衛生局考核任命。有的縣結合自身實際，擴大試點范圍，穩步推進改革。比如：省級安排臨滄市云縣示范點4個，共補助資金80萬元，云縣自籌經費將全縣12個鄉鎮衛生院納入改革試點范圍，由縣人民醫院與12個鄉鎮衛生院組建“縣鄉醫聯體”，按照“三點三片區”的運行模式實施一體化管理，即人口稠密、臨近縣城的3個鄉鎮衛生院獨立發展；另外9個鄉鎮衛生院劃為3個片區進行管理。每個片區設片區院長、副院長各1名，負責管理片區內的3個鄉鎮衛生院；省級安排臨滄市雙江縣示范點3個，雙江縣將全縣6個鄉鎮衛生院全部納入改革試點范圍。截至目前，玉溪全市9個縣區的縣級醫院與34個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心簽約啟動縣鄉村醫療服務一體化管理工作，一體化管理的縣區覆蓋率達到100%，鄉鎮（社區）覆蓋率達到50%。其中整體托管的有22個，對口幫扶的有12個，托管單位下派77人，基層上派進修56人。

2.4 落實投入責任，不斷提高縣級公立醫院服務能力

為充分發揮縣級公立醫院在縣域醫療衛生的龍頭示范帶頭作用，省財政會同相關部門共同研究制定《云南省縣級公立醫院能力建設行動計劃（2014－2017年）》，大力支持全省縣級公立醫院創等達標、臨床重點專科建設、信息化建設、人才隊伍建設、便民惠民服務、縣鄉村一體化管理和城鄉醫院對口幫扶七項工程的實施。其中：2013-2015年，省財政每年安排資金1億元，大力支持省級臨床重點專科建設。省財政對每個獲得省級臨床重點專科建設項目的縣級醫院補助100萬元，地方財政配套和醫院自籌300萬元，確保每個省級臨床重點專科建設項目經費達到400萬元，專項用于關鍵設備購置、學科骨干培養和臨床診療技術研發。2014年，省財政安排資金1000萬元，支持邊遠民族貧困地區50個縣級公立醫院加強病理科、急診科、輸血科能力建設。

2.5 強化督促指導，穩步推進一體化管理改革

縣鄉醫療服務一體化管理改革啟動以來，云南省財政廳會同省衛生主管部門組成督導調研組，先后多次深入到玉溪、臨滄、德宏、大理、楚雄等州市進行調研，面對面聽取基層的意見和建議，共同探討推進縣鄉醫療服務一體化管理的路徑和方法，認真總結各地的成功做法，形成可資借鑒的經驗在全省推廣。對于進展不平衡的縣，與有關部門負責人共同分析原因，權衡利弊得失，打消思想顧慮，督促其加快進度。

3 縣鄉醫療服務一體化管理取得的初步成效

3.1 鄉鎮衛生院診療環境大為改觀

近兩年，云南大力支持實施縣級公立醫院等級評審，通過以評促建，有力地促進各縣級公立醫院不斷加強和規范醫院及文化建設，初步形成了現代醫院管理新模式，為實施一體化管理奠定了堅實的基礎。一體化管理后，縣級公立醫院發揮管理優勢，在鄉鎮衛生院加掛縣人民醫院某某分院牌子，重新聘任鄉鎮衛生院院長，將二級乙等醫院等級評審標準引入鄉鎮衛生院的建設中。首先就選派感染科專業人員現場督促指導，使有關鄉鎮衛生院診療環境在短短的兩三個月發生翻天覆地的變化。過去蛛網密布、醫療器械擺放不規范、感控流程不科學、藥房雜亂無序、床鋪和墻壁布滿污漬、醫療垃圾和生活垃圾混放等狀況大為改觀，醫務人員精神面貌煥然一新。3.2 有效地促進了醫療資源縱向流動

各試點縣人民醫院從技術支持、人員培訓、設備投入、經營管理等方面對鄉鎮衛生院進行全方位幫扶，以開展臨床教學、專家帶教、下派人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、短期培訓、巡回醫療、對口支援、雙向轉診等多種方式，推動縣鄉醫療機構人才、技術、管理縱向流動。云縣自今年6月份全面開展一體化管理工作以來，共派出義診團隊33次，累計派出專家250人次，接診患者3600多人次，開展培訓講座32次，培訓180人次，指導完善各類管理制度80多項。通過專家在業務上的綜合指導，鄉鎮衛生院各項核心制度得到有效落實，業務范圍明顯拓展，服務能力顯著提高，廣大農村群眾能夠在家門口享受縣級醫院專家的診療服務。同時，云縣還在病人集中的“趕集”天，統籌安排縣級醫院和臨近鄉鎮衛生院的骨干醫生集中服務，極大地方便患者就醫。在易門縣六街鎮衛生院住院的一名75歲高齡的老大媽，對一體化管理后的鄉鎮衛生院津津樂道，連連稱贊這項改革好。農村老年人慢性病、常見病不用跑縣城了，不僅醫藥費用降低了，還省去了路費、伙食費，最主要是基本不用人陪了，在外打工的子女也不必趕回來了。

3.3 初步建立起了分級診療制度

玉溪市規定，一體化管理的鄉鎮衛生院執行現行的新農合、醫保政策，縣級醫院轉入鄉鎮衛生院進行后期康復治療的住院患者，不再另收起付費，打消了病人擔心增加費用的顧慮。云縣以基本醫保制度為依托，以價格為杠桿，積極探索建立基層首診制度；以手術分級管理、醫療技術準入管理為主要抓手，嚴格醫療服務要素準入，以制度規范各級各類醫療機構的收治行為，并研究制定分級診療標準和雙向轉診規范。2014年6-7月，云縣共計雙向轉診病人147人次，其中，下級轉上級醫院118人次，上級轉下級醫院29人次，雙向轉診的有效實施，極大地方便了農村群眾的就醫，有效降低了醫療費用。

3.4 有效地促進了鄉鎮衛生院可持續發展

一體化管理啟動以后，云縣對各鄉鎮衛生院的門診量、住院量、業務收支、疾病控制、婦幼保健、公共衛生和衛生監督等進行量化考核，各鄉鎮衛生院門診人次月均上升6.18%，住院人次月均上升9.35%，業務收入月均上升3.69%，藥占比月均下降9.47%。2014年1月起，易門縣人民醫院與六街鎮中心衛生院正式實施一體化管理，將原內兒科、外科住院病區調整為1個綜合住院病區，開設了門診輸液室，對門診進行裝修改造，添置價值約50萬元彩色B超一臺，配置了電解質分析儀、投影儀、牙椅和心電圖機等設備；共投入資金50多萬元對綜合門診及口腔科診室等進行修繕改造，擴寬道路，更換病床，增添候診設施等，使院容院貌得到了改觀，業務發展顯著增長。2014年1-6月，門診人次達11,574人次，同比增長19.94%；住院338人次，同比增長77.0%；業務收入81.5萬元，同比增長35.6%。同時，有效地控制了醫藥費用，門診次均費用45.46元，住院次均費用907.2元。

3.5 切實降低了醫保基金的運行風險

據衛生部門統計，2013年全省次均住院費用為3557元，同比增長5.98%。其中，省級醫院次均住院費用13,027元，同比增長8.86%。2013年全省新農合基金使用率達到101.14%，其中，22個縣年度資金使用率超過110%，最高的達到124.6%，部分縣區動用了風險基金，各縣醫保基金運行風險不斷加劇。通過實施一體化管理，提高鄉鎮衛生院服務能力，有效降低了醫保基金運行風險。比如：在巍山縣大倉鎮中心衛生院普通膽囊摘除術費用超過 4000元，縣級醫院需要超過7000元，省和州級醫院則需要10,000元。2013年大倉中心衛生院次均住院費用1968元，縣外次均住院費用7638元，平均每例節約5670元，加上每例患者縣外住院增加的車旅費、生活費、陪護費等約為1000元，按該鎮2013年6480例住院病人計算，每年為醫保基金和群眾節約醫藥費用共計4300萬元。

4 當前存在主要問題及建議

4.1 存在的主要問題

一是部分縣有關部門存在畏難情緒。有的縣級公立醫院擔心與鄉鎮衛生院實行一體化管理會拖累自身發展，存在觀望心理；有的縣衛生局不愿意把鄉鎮衛生院的人事任免權下放給縣級公立醫院，縣級公立醫院在一體化管理過程中缺乏有效的行政手段[4]。二是鄉鎮衛生院臨床用藥受限，實行雙向轉診后，病人術后康復轉到鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院的基本藥物不能滿足后期康復治療需求，存在一定醫療風險，醫務人員和病人都有顧慮。三是基層醫務人員較為緊缺[5]。至2013年底，全省1379個鄉鎮衛生院編制數38,491名，實有人員30,093人，空編8398名。實施一體化管理后，鄉鎮衛生院業務量不斷增加，基層衛生技術人員緊缺情況日益突出。

4.2 有關政策建議

2014年，云南省財政安排資金3000萬元，繼續選取150個鄉鎮衛生院作為示范點。為加快推進縣鄉醫療服務一體化管理改革，切實促進醫療資源縱向流動，建立合理分級診療模式，提出三個方面建議：一是認真總結評估改革試點工作情況，年底，會同省衛生主管部門對改革試點推進情況進行總結評估，認真總結各地的成功經驗和做法，適時組織開展業務培訓，由一體化管理工作取得明顯成效的縣區交流經驗，開展現場觀摩活動，充分發揮先進典型的示范帶頭作用。二是探索建立財政以獎代補機制，會同相關部門研究制定基層醫療衛生機構綜合改革績效評價制度，將鄉鎮衛生院門急診人次、住院人次、業務收入、藥占比等重要指標納入考核內容，評價結果與安排中央、省級財政補助資金掛鉤。三是統籌推進縣鄉醫療服務一體化管理。年底，國家衛計委、財政部將出臺縣級公立醫院綜合改革效果評價指標體系。屆時，在制定出臺云南省縣級公立醫院綜合改革效果評價指標體系時，將縣鄉醫療服務一體化管理納入評價指標體系，考核結果與財政補助資金掛鉤。

[1] 丁建宇.安陽縣醫療衛生縣鄉一體化體制改革研究[J].中國機構改革與管理,2014,(2):64-65 .

[2] 王 磊,沈愛玲,賀云龍.我國鄉村醫生群體生存困境及出路[J].中國醫藥導報,2014,11:161-164.

[3] 劉順智.西安市醫療服務縣鎮一體化模式的實踐探索[J].中國醫院,2014,18(1):1-3.

[4] 鎮 重,柳昱彤,王 英,等.關于“縣市區醫療資源一體化”的改革探索研究[J].中國現代醫生,2009,29:106-110.

[5] 蔣鳳云,周春凌,劉紹波,等.邵陽縣農村醫療衛生網絡管理變革戰略的研究——建立以縣人民醫院為龍頭的三級一體化農村醫療衛生網絡新模式[J].中國初級衛生保健,2008,06:51-54.

（本文編輯：謝碧鈺）

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1003-2800（2015）01-0057-03

2014-12-1

朱瑞東（1972-），男，云南鎮雄人，碩士，經濟師，主要從事衛生預算管理和衛生經濟等方面的研究。