快速康復(fù)外科理念在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張林

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川成都610041）

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證實的各種有效手段對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行處理，最大程度地減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防器官功能障礙并加快患者術(shù)后康復(fù)速度，改善預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果。自20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出快速康復(fù)外科理念以來，國內(nèi)外學(xué)者已將此理念運(yùn)用于外科圍手術(shù)期患者優(yōu)化處置工作中，并取得可喜成果。近年來，此理念也已開始運(yùn)用于骨科圍手術(shù)期患者的優(yōu)化處置，尤其在關(guān)節(jié)置換這種非常成熟的手術(shù)流程處理中［1］。筆者參考近年來基于FST理念的髖、膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，綜述FST護(hù)理理念運(yùn)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的新觀點、新方法，同時陳述FST理念給臨床護(hù)理工作帶來的機(jī)遇與啟示，以期為今后快速康復(fù)護(hù)理工作提供建議和參考。

1 FST理念的應(yīng)用

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備新主張 快速康復(fù)外科理念帶來了“短時住院”、“快速康復(fù)”的福音，但同時也意味著“短時住院”留給術(shù)前準(zhǔn)備工作的時間變得更加有限。因此，術(shù)前準(zhǔn)備宜早開展，專業(yè)而全面的術(shù)前干預(yù)是新時期醫(yī)學(xué)發(fā)展對護(hù)理工作的全新考驗。

1.1.1 生理準(zhǔn)備 （1）體格評估：適當(dāng)?shù)捏w格評估可以保障患者以較佳體質(zhì)應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激。Harse等［2］指出，術(shù)前評估患者的心肺功能是手術(shù)麻醉的重要前提，例如高血壓、心臟病等合并癥的術(shù)前篩查和治療，也是術(shù)后康復(fù)的重要保證。此外，術(shù)前感染的篩查也十分必要，由于尿路、皮膚、口腔等感染癥狀可能通過血液傳播至關(guān)節(jié)假體而引發(fā)術(shù)后感染，所以任何感染癥狀都應(yīng)在術(shù)前得到及時控制［3］。Torben等［4］主張采用術(shù)前評估量表（Preoperative arthroplasty screening questionnaire，PASQ）對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者實施體格評估，認(rèn)為凡符合以下任一情況的患者均應(yīng)被列為術(shù)后并發(fā)癥高危人群：營養(yǎng)失調(diào)、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）＜18.5或＞30.5、不明原因的體質(zhì)量減輕；不穩(wěn)定性高血壓、不穩(wěn)定性糖尿病、感染高危、疼痛耐受力低下；每日活動時間小于30min；吸煙，過量飲酒。（2）術(shù)前鍛煉：研究［5］表明：適度的鍛煉對骨性關(guān)節(jié)炎癥狀有良好的控制作用。Brian等［3］推斷此類鍛煉可能也適用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者，適度的鍛煉有利于保持良好的肌力，為術(shù)后功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。但是，鍛煉方式的選擇應(yīng)以不加重患肢癥狀為前提，可選擇一些相對安全的有氧運(yùn)動，如游泳、踩踏車等［4］。（3）術(shù)前鎮(zhèn)痛：有研究［6］提示：術(shù)前疼痛會影響術(shù)后康復(fù)效果。護(hù)士可給予患者有效的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，如正確使用助行器、理療止痛等，以確?；颊咭粤己脿顟B(tài)等待手術(shù)。

1.1.2 心理支持 1997年Bandura提出了“自我效能”概念，它指為達(dá)到某種最終目的，個人對自我能力及行動的信念［7］。臨床研究［8］證實：擁有較高“自我效能”的患者在全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后身心狀態(tài)更加良好。術(shù)前心理準(zhǔn)備的目的就在于使患者對手術(shù)治療與康復(fù)抱有符合實際且較高值的“自我效能”，以積極的心態(tài)配合治療與康復(fù)。而全面的術(shù)前宣教及培訓(xùn)恰好是提高患者“自我效能”的有效措施之一。早在2003年，加拿大研究者Crowe等［9］就已通過一項前瞻性隨機(jī)試驗證實術(shù)前宣教可顯著縮短首次髖、膝關(guān)節(jié)置換患者住院時間，有效減輕術(shù)前焦慮及防止術(shù)后并發(fā)癥。Marge等［10］采用臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，參與醫(yī)院術(shù)前培訓(xùn)班的患者術(shù)前感覺自我準(zhǔn)備更加充分，并在術(shù)后能夠更好地控制疼痛。Richard S等［11］對261例單側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者實施了“一對一”的個體化術(shù)前教育培訓(xùn)，結(jié)果顯示：接受教育培訓(xùn)組住院時間明顯短于未接受組?！耙粚σ弧眰€體化教育培訓(xùn)主張實施輕松的實時電話訪談或現(xiàn)場談話等“人與人”間的溝通方式，注重交流的實時性和及時的信息反饋，而非單調(diào)的運(yùn)用手冊、影音資料等“人與物”間的交流。此外，“一對一”式的教育培訓(xùn)也較群體培訓(xùn)更加注重人文關(guān)懷和隱私保護(hù)，患者可在輕松的環(huán)境中咨詢疑難或個人健康問題。但此類術(shù)前教育模式的經(jīng)濟(jì)成本影響及大規(guī)模推行的可靠性仍有待進(jìn)一步研究?？傊?，為完善患者術(shù)前心理準(zhǔn)備，護(hù)士可采取的措施是多種多樣的，除提供書面及口頭信息外，還可通過術(shù)前模擬鍛煉、訪談成功案例、鼓勵發(fā)泄不良情緒、正性鼓勵等方式來保證患者以積極心態(tài)面對手術(shù)［3］。

1.1.3 社會支持 社會支持包括患者親友的支持及家庭環(huán)境的準(zhǔn)備。研究［6］顯示：社會支持情況不佳的患者，在術(shù)后康復(fù)情況也不容樂觀。家庭設(shè)施如馬桶、座椅、床等的高度不宜過低，因為關(guān)節(jié)置換術(shù)后初期患者肌力尚未恢復(fù)，過低的座位會讓起身動作變得更加困難。髖、膝關(guān)節(jié)病變患者存在著活動障礙的問題，生活自理能力也會隨之下降，術(shù)前應(yīng)評估患者的社會支持情況，動員親友或社會給予基本的生活支持，如購物、洗衣等。另外，術(shù)前應(yīng)提前告知患者及家屬手術(shù)可能對其生活造成的影響，以便他們提前做好適應(yīng)準(zhǔn)備，比如髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后初期一般不主張駕車、從事重體力家務(wù)等［3］。

1.1.4 術(shù)前飲食 為防止術(shù)中返流誤吸的危險，術(shù)前禁食12h、禁飲6h的原則已沿用多年。但近年研究［12］發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)禁食原則并無科學(xué)依據(jù)，一般而言，人體進(jìn)食固體6h、液體2h后胃即可排空。目前認(rèn)為術(shù)前2h禁飲、6h禁食是安全可行的，這樣可減輕患者術(shù)前饑渴及焦慮感，并能有效緩解術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激［13］。Amitabh等［14］主張，在患者入院前2d、術(shù)前晚、術(shù)前3h分別予以高能量水飲用，以防麻醉、饑餓誘發(fā)的胰島素抵抗，并保證術(shù)后擁有充沛精力，防止術(shù)后惡心嘔吐等不適，對促進(jìn)康復(fù)有一定作用。

1.2 術(shù)中護(hù)理新觀念 術(shù)中保溫及限制靜脈補(bǔ)液是FST理念中備受重視的問題。體溫過低可誘發(fā)心血管意外、降低肝臟代謝率、影響凝血功能而致出血量增多、降低免疫力、增加術(shù)后感染發(fā)生率等［15］。Marianne［16］就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中保溫技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中提高患者體溫0.5℃可使術(shù)中失血量顯著減少。術(shù)中保溫具體措施有：保暖接送患者、提高手術(shù)室室溫、術(shù)中頭部及下肢保暖、輸入液體加溫、呼吸器加溫等［17］。此外，術(shù)中應(yīng)有效止血，以維持正常血壓，防止過量補(bǔ)液帶來的心肺功能障礙、組織水腫等問題［18］。Nicholas等［19］報道，限制靜脈補(bǔ)液可降低術(shù)后導(dǎo)尿率，從而有效避免導(dǎo)尿給患者帶來的不適體驗和并發(fā)癥，限制靜脈輸液還有助于促進(jìn)術(shù)后早期活動，能有效縮短住院時間。

1.3 術(shù)后康復(fù)新視野

1.3.1 疼痛管理 目前普遍提倡的多模式鎮(zhèn)痛法是FST理念下有效可行的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式［20］，它包括口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯、切口浸潤麻醉、冰敷鎮(zhèn)痛等。應(yīng)盡量給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，而避免使用任何給藥途徑的阿片類鎮(zhèn)痛劑，包括自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的使用，從而避免阿片類鎮(zhèn)痛劑可能引起的惡心嘔吐、低血壓、嗜睡、腸梗阻及尿潴留等并發(fā)癥［19］。Spencer等［21］通過多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，女性、BMI高值、術(shù)前運(yùn)用阿片類鎮(zhèn)痛劑及接受全身麻醉者術(shù)后更易發(fā)生中度以上疼痛（VAS評分≥4分），指出應(yīng)優(yōu)化物資及人力配置，以使術(shù)后疼痛高危人群得到優(yōu)質(zhì)的疼痛管理。

1.3.2 早期鍛煉 包括髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在內(nèi)的較大型手術(shù)，術(shù)后早期患者肌力下降明顯。傳統(tǒng)觀點［22］認(rèn)為，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～4周方可實施較有強(qiáng)度的功能鍛煉，這樣往往導(dǎo)致患者術(shù)后早期因未得到有效及時鍛煉而出現(xiàn)骨骼肌力減退。Thomas等［23］主張髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循早期、強(qiáng)度到位、運(yùn)動適量的原則，強(qiáng)調(diào)鍛煉內(nèi)容應(yīng)做到易學(xué)、易懂、解釋全面并遵循科學(xué)依據(jù)，在患者接受、掌握的前提下達(dá)到鍛煉目的。首先，準(zhǔn)確評估病人基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹）的前提下開始功能鍛煉。大部分研究主張，術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉；其次，要正確選擇鍛煉項目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行；另外，訓(xùn)練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45～60min；還有，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，并得到專業(yè)指導(dǎo)，鍛煉強(qiáng)度的增減應(yīng)以患者鍛煉效果的實際情況為參考，而非機(jī)械地以時間為標(biāo)準(zhǔn)來安排鍛煉強(qiáng)度［23］。

1.3.3 意識觀察 術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，PD）是老年患者在大手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。Bruce等［24］針對骨科手術(shù)后PD做Meta分析發(fā)現(xiàn)骨科擇期術(shù)后患者譫妄發(fā)病率在3.6%～2.8%。研究［25］表明：預(yù)防高危人群術(shù)后PD的有效措施之一就是使病人盡快恢復(fù)規(guī)律的生活節(jié)奏。FST理念下，規(guī)范的入院程序、恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞健⒁?guī)范的日間手術(shù)模式、較短的住院時間、較少的術(shù)后并發(fā)癥以及有效的多模式鎮(zhèn)痛法等，可能是預(yù)防術(shù)后PD的有效舉措［26］。護(hù)士應(yīng)鼓勵病人積極參與到康復(fù)治療活動中，避免長時間臥床，為病人的就餐、活動環(huán)境營造“家庭感”，促使病人盡早恢復(fù)規(guī)律的生活節(jié)奏。病人意識的動態(tài)觀察對早期識別PD至關(guān)重要，如果患者出現(xiàn)不配合鍛煉、注意力不集中、神情淡漠、定向力障礙等現(xiàn)象時，應(yīng)引起高度重視［26］。

1.3.4 睡眠護(hù)理 良好的睡眠質(zhì)量是身心健康的重要保障。L.Krenk等［27］觀察研究了10例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠特點，結(jié)果顯示：盡管在FST模式下，患者術(shù)后依然存在睡眠障礙現(xiàn)象，術(shù)后第1天睡眠質(zhì)量較術(shù)前水平明顯下降，術(shù)后第4天睡眠質(zhì)量逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，指出術(shù)后睡眠障礙可能與焦慮情緒、環(huán)境陌生感、失眠史、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛不適感、藥物副作用、他人驚擾、體位擺放不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。因此，今后應(yīng)開展著眼于術(shù)后疼痛管理、藥物管理、傷口管理等方向的研究，以提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量［27］。

1.3.5 出院指導(dǎo) FST模式下，髖、膝關(guān)節(jié)置換患者住院時間縮短，大部分康復(fù)時間將在家中度過，患者在家中康復(fù)階段可能會遇到各類未預(yù)料的問題或疑問，這時候充分運(yùn)用遠(yuǎn)程多媒體通訊設(shè)施，如電話、郵件、網(wǎng)站等就可成為醫(yī)護(hù)人員與患者溝通的紐帶，以便問題得到及時有效的解決［28］。另外，術(shù)后定期隨訪對掌握患者的康復(fù)動態(tài)、評估康復(fù)效果及實施有效指導(dǎo)也十分必要。護(hù)士可通過問卷等評估工具，評價患者的術(shù)后康復(fù)效果［29］，例如，出院后康復(fù)量表（Post－discharge recovery scale，PRS）便是一份適用于接受FST理念手術(shù)治療病人的問卷［30］。隨著社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，社區(qū)護(hù)士在社區(qū)康復(fù)護(hù)理中扮演重要角色。為保障康復(fù)效果，醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理人員間的信息溝通十分必要，醫(yī)院護(hù)士應(yīng)給予社區(qū)護(hù)士詳細(xì)的知識、技術(shù)指導(dǎo)；最重要的是，只有在醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)護(hù)理專家、照護(hù)者組成的康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊的共同努力下，患者才能得到全面、連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理，最終達(dá)到滿意的康復(fù)效果［11］。

2 思考與啟示

隨著快速康復(fù)外科臨床路徑的不斷完善與發(fā)展，臨床護(hù)理工作也面臨必然的轉(zhuǎn)變與挑戰(zhàn)。護(hù)理工作領(lǐng)域不再局限于醫(yī)院，并向著“家庭－醫(yī)院－社區(qū)”更加廣泛的領(lǐng)域發(fā)展，要求院內(nèi)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、家屬、照護(hù)者共同協(xié)作為患者提供全面連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理工作也不僅僅是醫(yī)療照顧的機(jī)械重復(fù)，而應(yīng)是體現(xiàn)專業(yè)特色的護(hù)理服務(wù)，要求護(hù)理人員提高專業(yè)知識，為患者提供生理、心理及社會等全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做好術(shù)前信息指導(dǎo)、心理干預(yù)、控制術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)指導(dǎo)等專業(yè)知識要求較高的工作。因此，應(yīng)不斷更新專業(yè)知識，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新考驗，體現(xiàn)護(hù)理職業(yè)價值。

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