Cosmic動態非融合系統治療腰椎退變性疾病的圍手術期護理

秦文文 葛軍 徐艷華 劉偉

（解放軍第113醫院骨一科，浙江寧波315040）

腰椎不穩和下腰痛是最常見的脊柱疾病之一，目前對于各種腰椎退變性疾病，脊柱融合術是最主要的治療方法［1］，并取得了較好的療效，融合率達90%以上，但一系列臨床結果顯示，椎體間融合后存在手術節段運動功能喪失、鄰近節段退變加速以及融合本身的不可逆性等缺陷［2］。為了解決脊柱融合術后帶來的一系列問題，而且隨著材料科學的不斷進展，近年來脊柱動態非融合系統在臨床上得到了較大發展并取得了良好療效。Cosmic動態非融合系統作為一種后路經椎弓根非融合系統自2002年在國外開始臨床應用，在我國則近兩年才引進使用，其由傳統的釘棒和一個鉸鏈組成，鉸鏈位于釘頭和釘體之間，體外允許在矢狀面單平面上下各20°的活動范圍［3］。我院近年使用Cosmic后路經椎弓根動態非融合系統治療腰椎退變性疾病，取得了滿意療效，現將該手術護理經驗總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年9月－2013年12月我院收治的腰椎退變性疾病患者43例，其中男24例，女19例；年齡29～63（42±6.7）歲，病程6個月至10年，平均病程（1.9±0.9）年。患者均有不同程度的下腰痛癥狀，伴或不伴有下肢放射痛、間隙性跛行等癥狀。術前常規拍攝腰椎正側位、過伸過屈側位X線片，腰椎CT以及MRI檢查，明確病變節段和確定手術范圍。本組患者手術部位位于L3～4節段3例，L4～5節段21例，L5～S1節段16例，L3～4和L4～5兩節段3例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯臥于U型墊，腹部懸空。常規消毒鋪巾，以病變節段為中心，取腰部后正中切口，分離暴露至雙側關節突關節后，C臂透視定位病變節段，在椎體雙側植入Cosmic動態非融合系統椎弓根螺釘，并安裝預彎后的專用連接棒，旋緊并固定螺栓。進行神經減壓術后，常規沖洗手術切口，放置引流管并逐層縫合，不行椎間融合術。

1.3 結果 本組所有患者均得到隨訪，隨訪時間5～30個月，平均13.5個月。本組患者VAS疼痛評分（0～10分），術前（6.82±0.71）分，末次隨訪時（2.06±0.75）分。按照Oswestry功能障礙指數評分［4］術后臨床療效：優34例（79%）、良7例（16%），可2例（5%）。術前病變節段脊柱過伸過屈活動度（8.33±2.94）°，術后末次隨訪時為（8.20± 2.81）°。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 腰椎退變性疾病常見于中老年患者，應協助醫生對患者的全身健康狀況進行全方位評估，完善術前常規檢查，如血常規、血型、生化、腰椎正側位及過伸過屈位X線片、腰椎CT和MRI等檢查，對于老年患者還應酌情進行心臟彩超、24h動態心電圖、肺功能等特殊檢查，以排除手術禁忌，降低手術風險。對合并有糖尿病、高血壓的患者指導并協助患者按時服藥，術前空腹血糖控制在8mmol／L以下，血壓控制在18.7／12.0kPa（140／90mmHg）以下［5］。

2.1.2 術前手術適應性訓練 患者明確手術方式后即開始進行。（1）手術體位訓練：主要包括術前模擬手術俯臥體位和術后軸線翻身訓練。模擬俯臥位練習旨在增強患者對術中體位的耐受性，對于老年患者尤為重要。患者俯臥，頭偏向一側，雙手平放頭兩側，胸下及髂部各墊一軟枕，腹部懸空，每天訓練2次，訓練時間從30min開始，逐漸延長至2～3h。指導患者掌握正確的軸線翻身方法，以便術后護理。（2）床上大小便訓練：囑患者術前開始臥床大小便訓練，以適應術后短期內床上排便。（3）指導患者術后鍛煉方法：教會患者直腿抬高及腰背肌功能鍛煉方法，告知其鍛煉意義。教會患者在腰圍保護下的術后上下床方法，下床時采用俯臥體位，雙腿垂于床邊，用雙手支撐上身后站立；上床時保持腰部平直，用雙手支撐滑行慢慢俯臥，然后翻身平躺。所有訓練均在護士的指導下進行，訓練內容可同時對家屬進行，便于協助老年患者掌握，提高健康教育效果。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 術后24h對患者進行持續心電監護，低流量吸氧，尤其對于老年患者或合并基礎疾病的患者，應密切觀察患者的心率、氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸頻率以及尿量等各項指標，測體溫每4h1次，如有異常，應及時向醫生匯報，并進行相應的處理。

2.2.2 切口、引流管的維護 患者手術結束回病房后，及時向手術醫師了解術中情況，動態觀察切口局部狀況，切口敷料是否干燥，有無滲血，觀察引流液的性狀和引流量，對負壓吸引球應定時擠捏，確保有效的負壓吸引，如切口引流放置的是引流袋，則在無菌操作下更換負壓袋，1次／d。Cosmic動態非融合系統手術創傷小，術后引流量常為50～150mL／d，色淡紅，若引流量＞200mL／d，應及時向醫生報告，切口內可能有活動性出血或并發腦脊液漏。一般術后36～48h或引流量≤50mL／d可拔除切口內引流管，若并發腦脊液漏則予患者頭低腳高位，適當增加液體輸入量，切口引流管可延長至術后5～7d拔除。

2.2.3 病情觀察和神經功能監測 （1）術后應密切觀察患者雙下肢感覺、運動和肌力變化情況，囑患者主動活動雙下肢和各足趾，與術前比較癥狀改善程度，有無大小便功能障礙等，術后應每2h觀察一次并記錄，連續觀察24h，以后每天至少觀察3～4次。如患者突然出現癥狀加重或者雙下肢運動功能障礙、大小便失禁等癥狀，應及時向醫生匯報，并采用相應的治療措施。（2）術前和術后3d應用相應的止痛藥物進行圍手術期鎮痛，并應用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行疼痛評估，目前我們常用的藥物包括塞來昔布膠囊、帕瑞昔布注射液、氟比洛芬酯注射液和丁丙諾啡貼劑等，圍手術期的良好鎮痛可以明顯減輕術后切口疼痛給患者帶來的一系列心理、生理和病理的變化，如煩躁、焦慮、失眠、尿潴留、免疫功能降低、血壓血糖升高等［6］，有利于促進患者的早期康復。如術后患者對疼痛耐受性差，可適當延長術后鎮痛時間，但若術后4～8d，患者訴切口抽搐樣疼痛或腰部痙攣樣疼痛，且體溫持續升高，則應考慮術后感染可能。（3）腰椎退變性疾病常見于中老年患者，術后短期內均為臥床休息，應協助患者勤翻身，多觀察患者容易受壓的部位皮膚血循環是否良好，同時避免切口引流管、尿管等各種管道受壓、扭曲或脫出。

2.2.4 康復訓練 Cosmic動態非融合系統手術治療患者可以早期下地活動，但術后2～3d仍以臥床為主，囑患者床上應多進行四肢主動和被動活動，多做深呼吸等訓練，尤其是老年患者，可以減少臥床并發癥發生率［5］。Cosmic動態非融合系統手術相對于脊柱融合手術對脊柱的前柱和雙側關節突關節破壞小，術后脊柱穩定性好，術后功能訓練較其他脊柱內固定手術能較早耐受，因此，也可以早期進行相應的康復訓練：（1）臥位訓練，麻醉反應消失后即可開始，主要包括雙下肢髖、膝、踝關節及各足趾主動和被動活動，股四頭肌等長收縮訓練，每天進行2～3次，每次15～30min。術后第1天指導患者進行臥位直腿抬高訓練，主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，每天進行2～3次，每次15min，防止神經根粘連。術后第2～4天，指導患者開始5點式腰背肌鍛煉，增強腰背部肌肉力量。如術后切口鎮痛效果不良時，可以適當延后訓練時間或者較少訓練強度。（2）立位訓練，Cosmic動態非融合系統手一般術后3d即可在腰圍保護下下地活動，應先佩戴好腰圍練習床上半臥位和完全坐位，再逐步下床站立，并過渡到行走。剛下床行走時應專人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距離和逐漸增加活動量的原則。

2.3 出院指導 （1）告知患者保持正確的體位，術后3個月內避免提拉重物和腰部過度負重。（2）指導患者出院后繼續堅持床上腰背肌功能鍛煉，做到持之以恒。（3）術后2個月內下床活動時正確佩戴腰圍，活動時避免腰椎過度的伸屈運動。（4）指導患者合理膳食，保持適度體質量。中老年患者出院后可適當補充鈣劑，伴骨質疏松癥的患者還應進行正規的抗骨質疏松治療，減少術后椎弓根釘松動和滑移的概率。（5）囑患者術后3、6、12、24個月來院復查，如有特殊不適隨時就診，同時進行電話隨訪，就康復過程中出現的問題給予針對性的指導和調整。

［1］ Cakir B，Carazzo C，Schmidt R，et al.Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine［J］.Spine，2009，34：1287－1291.

［2］ Panjabi MM，Henderson G，James Y，et al.StabilimaxNZ?versus simulated fusion：evaluation of adjacent－level effects［J］.Eur Spine J，2007，16（12）：2159－2165.

［3］ 劉偉，王杰，蔡凱文.Cosmic動態非融合系統治療腰椎退變性疾病的短期療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（7）：620－622.

［4］ Firbank J，Pynsent P.The Oswestry disability index［J］.Spine，2000，25：2940－2953.

［5］ 朱海棠，趙亞紅，吳海莉，等.經后路擴張通道輔助下結合經皮椎弓根釘技術行腰椎微創術的護理［J］.護士進修雜志，2013，28（18）：1674－1676.

［6］ 李欣.圍術期用護理手段干預術后疼痛的進展［J］.光明中醫，2010，25（10）：1941－1942.