家族性腺瘤性息肉病行腹腔鏡下全結(jié)直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)的護(hù)理

吳鶯燕 郭景泉 耿嬌霞 葉秋玉

（浙江省麗水市人民醫(yī)院肛腸外科，浙江 麗水323000）

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種具有高度惡變傾向并證明為常染色體顯性遺傳性疾病，75%～80%有家族史。手術(shù)治療是唯一有效的治療措施，腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA）是目前較流行的一種手術(shù)方式［1］。2007年2月－2013年12月我科共收治6例家族性結(jié)腸息肉病病人，行全結(jié)腸切除，直腸黏膜剝除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）。取得了良好的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組FAP患者6例，男4例，女2例，年齡17～50歲。6例術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)結(jié)腸鏡下息肉取活檢，病理診斷為腺瘤性息肉；術(shù)前行電子胃鏡檢查，2例患者存在胃或十二指腸息肉，活檢病理證實為腺瘤性息肉。

1.2 結(jié)果 6例行腹腔鏡下全結(jié)直腸切除加IPAA術(shù)，其中有1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)禁食、營養(yǎng)支持、抗炎、沖洗低負(fù)壓吸引、生長抑素應(yīng)用，加強管道護(hù)理，瘺口愈合，無護(hù)理并癥發(fā)生，所有患者術(shù)后均獲隨訪，肛門功能恢復(fù)較滿意。1例術(shù)后腹瀉嚴(yán)重，平均每日大便次數(shù)10余次，經(jīng)飲食管理，藥物應(yīng)用，肛周皮膚護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，大便次數(shù)減少到3～4次／d，肛門功能恢復(fù)較滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 入院后完善血常規(guī)、血型、凝血、肝腎功能等常規(guī)化驗，心電圖、胸片、直腸指檢、腸鏡等相關(guān)檢查。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 有文獻(xiàn)［2］報道：未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的手術(shù)感染率為26%～60%，瘺發(fā)生率為14%～26%。所以患者在進(jìn)行手術(shù)之前的3d開始進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)前2d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1d可適當(dāng)補充液體，術(shù)前1 2h禁食，術(shù)前2h禁清流質(zhì)，但可飲糖水300～500mL，以補充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適。除心、腎功能障礙、腸梗阻和老年體弱者外，術(shù)前1d4Pm開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散3包清潔腸道，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、脫水，是否已排無渣水樣便等。如術(shù)晨排出的大便仍有糞渣，則術(shù)晨肥皂水灌腸1～2次，灌腸過程中動作輕柔，防止腸穿孔。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前l(fā) d囑患者沐浴保持皮膚的清潔。腹腔鏡手術(shù)第一個穿刺切口在臍窩下緣，術(shù)前用肥皂水棉球清洗后，再用石蠟油棉球擦洗臍窩，再用溫水反復(fù)清洗，切忌擦破皮膚，以達(dá)到預(yù)防感染的目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.2.1.1 早期活動 因IPAA術(shù)后置管、疼痛，多數(shù)病人術(shù)后不愿活動，有可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。我科對手術(shù)當(dāng)天患者指導(dǎo)在床上活動四肢、翻身，術(shù)后6h改斜坡臥位，護(hù)士協(xié)助患者坐起；術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)后，護(hù)士可協(xié)助患者床邊活動，術(shù)后第2天在病房內(nèi)走動，體質(zhì)虛弱患者可做床上活動或變換體位，逐漸增加活動量。

2.2.1.2 早期進(jìn)食 早期進(jìn)食可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時間，促進(jìn)腸道蠕動，降低分解代謝及保護(hù)腸黏膜屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力。鼓勵患者麻醉清醒后咀嚼口香糖，可縮短腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后腸功能恢復(fù)的時間。多數(shù)病人在腸道恢復(fù)運動之前就已經(jīng)可以耐受經(jīng)口飲食。排氣、排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后12～24h或更早小腸功能已恢復(fù)，有研究［3］認(rèn)為：腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是病人能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。本組術(shù)后24h開始嘗試飲水，如無不適，可進(jìn)食米湯、蔬菜果汁、魚湯、牛奶、蛋白粉加碳水化合物等，48～72h開始鼓勵低纖維少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、蛋羹、面條、豆腐腦等，逐漸過渡到普食。忌油膩及辛辣食物。

2.2.1.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后使用抗返流引流袋，妥善固定各管道，避免扭曲受壓，定時擠壓，保持引流通暢，注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，抗返流引流袋每周更換1次。保持會陰部清潔，每天用碘伏擦洗尿道口2次，防止留置尿管引起感染。術(shù)后1～2d不夾閉尿管，充分引流，以避免充盈膀胱使手術(shù)區(qū)域受壓，影響血液循環(huán)。拔管前先間斷夾管，每2～3h或患者有尿意時開放尿管，訓(xùn)練膀胱張力。如骶前皮管引流出尿液樣液體，則懷疑輸尿管損傷；如引流物呈糞樣，懷疑存在腸瘺。

2.2.1.4 肛門功能訓(xùn)練 （1）縮肛訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會吸氣時收縮盆底肌和肛門括約肌，吸氣時放松，術(shù)后1周后開始做肛門舒縮運動。（2）排便反射訓(xùn)練，按患者術(shù)前排便時間和習(xí)慣無論有無便意均定時如廁排便。（3）提肛運動：指導(dǎo)患者下蹲時放松肛門站立時用力縮緊肛門［4］。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.2.1 出血 因手術(shù)分離創(chuàng)面大，術(shù)后24～48h易發(fā)生出血。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，每30～60min測量血壓、心率、呼吸一次，定時監(jiān)測中心靜脈壓，并做好記錄。術(shù)后仔細(xì)觀察有無腹脹、腹痛、壓痛、反跳痛，腹部切口敷料有無滲血，骶前皮管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如果引流液呈鮮紅色且術(shù)后持續(xù)3h引流量在100mL／h以上，血壓下降、心率加快，首先考慮術(shù)后出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。

2.2.2.2 吻合口瘺 多在術(shù)后6～7d發(fā)生。觀察有無發(fā)熱、腹痛及骶前皮管引流液的性狀。本組1例患者于術(shù)后1周出現(xiàn)骶前引流管引流液混濁并有明顯異味，經(jīng)沖洗、造影檢查證實為吻合口瘺。由于瘺口較小，給予禁食、營養(yǎng)支持、抗感染、生長抑素、持續(xù)雙套管內(nèi)滴入生理鹽水沖洗低壓吸引引流，根據(jù)引流液的性質(zhì)和量，調(diào)整滴速，沖洗液一般維持在40～60滴／min，吸引壓力一般在0.2kPa左右，保持引流通暢，同時記錄24h引流量，保持會陰部切口清潔干燥等處理后于術(shù)后第17天康復(fù)出院。

2.2.2.3 吻合口狹窄 主要與吻合口血供、吻合口腸壁厚度、吻合器型號、盆底肌群的影響及吻合口瘺等原因相關(guān)［5］。于術(shù)后10d常規(guī)行直腸指診檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)膜性狹窄則采用早期擴(kuò)肛的方法，具體方法：戴手套將涂有石蠟油的食指插入患者肛門至第2指關(guān)節(jié)、環(huán)形擴(kuò)張肛門，反復(fù)進(jìn)行。

2.2.2.4 儲袋炎 儲袋炎為IPAA術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%［6］。臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱、腹瀉、便血、尿急、腹痛、腹脹及其他全身中毒癥狀；腸鏡下可見黏膜水腫、顆粒狀、易出血，伴有潰瘍、隱窩膿腫等。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者識別儲袋炎的臨床癥狀，告知患者出現(xiàn)以上相應(yīng)的癥狀要及時來院就診，常規(guī)抗炎治療。

2.2.3 肛周皮膚護(hù)理 由于術(shù)后早期排便次數(shù)較多，臨床多見肛周皮膚紅腫、潰瘍和糜爛。指導(dǎo)患者大便后均用柔軟的毛巾或濕巾以溫水蘸洗肛周并輕輕擦干。將護(hù)膚粉撒在局部皮膚上，用棉簽輕輕將粉劑抹勻，再用皮膚保護(hù)膜順時針方向均勻地涂抹，待干后，可順時針方向再涂抹3～4層，以隔離大便刺激。并用特定電磁波治療器照射，保持燈罩與肛門距離30～40cm，時間30min，每日2次。

3 小結(jié)

手術(shù)治療是根治FAP的有效方法，此術(shù)式切除全部結(jié)直腸黏膜，消除了結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)和癌變的危險，保留了部分排便和控便功能，患者的性功能和排尿功能亦不受影響，特別是采用回腸儲袋后，既達(dá)到了根治要求，又符合患者的生理要求，但由于其術(shù)式復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后常有盆吻合口裂開及狹窄、排便次數(shù)增多及腹瀉等并發(fā)癥［7］。因此，全面細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功，病人順利恢復(fù)的重要保證。

［1］欒學(xué)榮，李廣收.回腸儲袋直腸肌鞘內(nèi)肛管吻合術(shù)治療家族性腺瘤性息肉病［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19（14）：1115－1116.

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［7］徐鋒.家族性息肉病10例診治［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（9）：675－676.