全髖關節翻修術患者圍術期護理

戴雪梅

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨三科，廣東廣州 510405）

全髖關節翻修術患者圍術期護理

戴雪梅

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨三科，廣東廣州 510405）

全髖關節置換； 翻修手術； 護理

人工髖關節置換（Total hip arthroplasty，THA）通過外科技術，將已磨損破壞的股骨頭關節面切除、髖臼軟骨面打磨，在關節表面裝入人工關節。有THA就有翻修，人工關節置換術后出現假體松動、人工關節脫位、骨折、假體斷裂及感染等，必須施行翻修術（Revision total hip arthroplasty，RTHA）。全髖關節翻修術與首次髖關節置換術相比，手術更為復雜、困難，手術時間長、創傷大、并發癥多，對護理工作的要求也更高。我科于2012年1月－2013年10月對67例全髖關節置換術后的患者進行翻修術，取得較好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者67例，其中，男29例，女38例，年齡43～85歲，平均年齡67.2歲。首次髖關節置換距離翻修手術時間為4個月至26年，平均9.3年。翻修原因為：假體無菌性松動49例，假體感染性松動4例，習慣性假體脫位8例，假體周圍骨折5例，假體斷（碎）裂1例。

1.2 結果 手術時間2.5～5h，術中出血量600～1 700mL。67例患者均痊愈出院，住院時間12～21d，平均住院時間14.5d。本組67例RTHA患者術后均獲隨訪，定時回院復查。對67例患者術后1個月、術后3個月、術后6個月時患髖功能狀況分別采用Harris髖關節功能評分［1］進行評定。術后1個月（43.12±7.65）分，術后3個月（67.54±8.72）分，術后6個月（80.12±9.82）分。末次隨訪影像學檢查假體固定可靠、無松動，關節功能恢復良好。無術后患髖假體脫位、關節感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 全面評估患者的身體狀況 因人工髖關節翻修術手術時間長，創傷大，并發癥多，術前要全面評估患者的身體狀況，協助醫生完善患者的術前各項檢查，了解患者的各項身體指標，及時治療各項基礎疾病，使患者在最佳的身體狀態下進行手術。

2.1.2 備血 患者髖部已行初次置換術，疤痕多，較初次全髖關節置換術患者出血量增加，要與輸血科聯系好備血，備同型血1 000mL。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 術后要嚴密觀察患者神志，給予六參數心電監測及低流量吸氧24h，觀察記錄患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度情況，觀察尿量情況，發現異常，及時報告醫生，并協助醫生對癥處理。

2.2.2 傷口、引流管護理 本組67例患者術后髖部均放置負壓引流裝置瓶，以引流徹底。術畢，從引流管注射促凝血藥氨甲環酸注射液1g到關節腔以止血，術后關閉傷口引流管4h后再予打開，以免過早開放負壓引流，使注射到關節腔內的止血藥氨甲環酸注射液還沒起到止血作用就被引流出來，導致關節內出血多，引流量多，易引起低血容量休克。開放負壓引流管后，要保持引流通暢，注意觀察引流液的性質、顏色、量，發現異常，及時報告醫生進行處理。如術后10～12h內引流量超過1 000mL時，要引起重視，予半關閉負壓引流管。術后48～72h傷口引流量少于50mL／d時，予拔除引流管。

2.2.3 疼痛管理 翻修術對機體創傷大，患者疼痛較劇烈，術后要積極控制患者疼痛，疼痛護理方案為帕瑞昔布鈉40mg，2次／d靜脈滴注3d，停止靜脈用藥后繼續予口服塞來昔布膠囊200mg。

2.2.4 康復鍛煉 翻修術患者功能鍛煉最大的特點是需遵循個體化原則，術后進行髖、膝關節屈伸功能鍛煉及下床鍛煉計劃均應根據患者假體類型、手術過程及患者的全身情況，在醫師指導下進行［2］。術后第1天根據患者的意識和身體情況于床上進行功能鍛煉，指導患者進行足趾和踝關節屈伸鍛煉、股四頭肌和臀肌等長收縮鍛煉，防止遠端關節的早期僵硬和促進下肢血液淋巴回流，以維持股四頭肌的肌力，防止肌肉萎縮；術后第2天進行膝關節屈伸鍛煉，注意屈伸角度不宜過大，并可以坐床邊活動。根據患者術中骨缺損及關節假體固定的穩定情況，以決定患者下地扶拐不負重行走鍛煉的時間。

2.2.5 并發癥的預防護理

2.2.5.1 預防髖關節脫位 經過再次髖部手術后，髖部臀中肌等軟組織平衡差，早期易于發生髖關節脫位，多次手術使髖關節周圍瘢痕化，加上手術松解軟組織，切除關節囊過多，翻修術后髖關節更容易引起脫位。因此，翻修術后早期對患者的術肢體位護理及對患者的健康教育非常重要，要從臥位、坐位、站立、下蹲等各方面規范患者的日常行為。（1）臥位：術畢返回病房后，患者平臥床休息，雙腿間置梯形枕，髖關節予外展30°位，術肢放置于防外旋盒里，以維持外展中立位。術后3個月內臥床休息時以平臥為主，保持術肢外展中立位。術后2周，在醫生的許可下可間中取健側臥位，但兩腿中間必須放置枕頭，保持術肢外展位。手術3月后，經醫生評估髖關節周圍肌肉力量及活動協調性滿意后，允許無特別限制的側臥。（2）坐位：術后第1天起，即可根據病人精神和體力等具體狀況，抬高床頭半坐臥位坐起。手術后2～7d，可坐至床邊或適當高度的椅上，并可允許患者使用馬桶。坐位時，兩腿對稱分開，雙髖保持外展，軀干與大腿的夾角大于90°。注意膝關節分開的距離應大于雙足分開的距離，避免髖關節內旋。坐位時不可架二郎腿。（3）站立：必須經醫生評估后方可下床活動，在助行器或拐杖保護下站立活動。站立時，應挺胸抬頭，目視前方，雙下肢對稱分開約20～30cm，足尖朝前。禁止雙下肢交叉。（4）下蹲：術后2個月內，要求屈髖不要超過90°，術后半年內不要深蹲，以后也不主張刻意深蹲。

2.2.5.2 預防感染 感染是全髖關節置換、翻修術后災難性的并發癥，發生率不高，但幾乎對每一例患者都是挑戰。手術開始前15～30min預防性應用抗生素；術后按醫囑正確使用抗生素，使用兩聯抗生素靜脈滴注3～5d。對于因感染翻修的患者，術前依據關節腔穿刺細菌培養結果選用合適的抗生素，術后均依術中細菌培養結果選用合適抗生素，待ESR及CRP正常1周后停用。術后保持切口敷料干潔，保持傷口負壓引流通暢，防止出現髖部血腫。注意觀察髖部是否有紅腫熱痛等、觀察體溫情況，如有異常，及時報告醫生處理。

2.2.5.3 預防下肢深靜脈血栓形成 術后密切觀察患肢血液循環、感覺活動及下肢腫脹情況。藥物預防方案為予川芎嗪針120mg靜滴3～5d；并予口服利伐沙班片，手術當天晚上首次口服10mg，以后每天口服10mg，連續服用3個月。機械性預防方案為應用下肢梯度壓力治療儀，雙下肢予穿TED抗血栓壓力襪［2］。

2.2.6 出院指導

2.2.6.1 康復鍛煉指導 指導患者出院后，繼續加強肌力訓練，告知其康復流程、關節活動度等。已可下床扶拐行走的患者，指導其繼續加強平衡訓練，術后3個月需扶拐行走；不能早期下床活動的患者，告知其要堅持在床上進行肌肉鍛煉。

2.2.6.2 預防假體脫位 告知患者術后3個月內活動鍛煉及日常生活，需牢記避免容易導致人工關節脫位的體位和動作，患髖避免過度屈曲、內收、內旋體位，如雙腿交叉、坐矮凳、翹二郎腿、下蹲、不正確的彎腰拾物、不正確的穿鞋襪等。同時，要告知患者及家人，對患者的家居條件要求：（1）家中無坐廁或坐廁高度不足，應準備坐便器；準備適當高度、帶扶手和靠背的座椅。便于病人坐、立姿勢的轉換和保證坐位時屈髖不超過90°。（2）病人常用的物品盡量擺放在伸手能及的位置，避免取物時過多的體位轉移及身體過度旋轉。

2.2.6.3 飲食指導 注意合理飲食，多進食高鈣、高維生素D的食物，以促進骨骼生長。

2.2.6.4 安全宣教 告知其家人，對房間進行必要的布置，以保證患者在家中有足夠安全、方便的空間行走、鍛煉；在衛生間、浴室安裝扶手；按要求使用拐杖行走，注意安全，防止摔倒導致假體周圍骨折。

2.2.6.5 復診指導 定期復查，患者出院后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月回院復查，以后每年復查一次。如出現髖部紅腫熱痛、身體發熱、髖部疼痛、活動受限、下肢腫痛不適等異常現象時，要及時就診，以便及時發現問題，及時翻修，可降低再次翻修的難度、提高療效。

［1］Harris WH，Total hip arthroplasty evalueation of traumatic arthritis after dislocation or acetabular fractures［J］.J.Bone.Joint Surg.1996，51（6）：737-755.

［2］王月，王鐵鑄，呂志偉，等.老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的預防［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：137-138.

Total hip replacement； Revision surgery； Nursing

R473.6，R681.6

B

1002-6975（2015）04-0344-02

戴雪梅（1974－），女，廣東博羅，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

2014-08-26）