病例診斷教學在臨床血液學檢驗教學中的實踐與探討

王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費 嫦

（湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000）

病例診斷教學在臨床血液學檢驗教學中的實踐與探討

王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費 嫦

（湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000）

為提高醫學檢驗專業學生崗位勝任能力，在臨床血液學檢驗課程教學中開展病例診斷教學。實踐證明，實施模擬臨床崗位工作形式的病例診斷教學，對教師素質提出更高要求，對培養學生實踐能力和創新精神有著極大的促進作用，也為今后臨床血液學檢驗的教學方法改革提供了新的思路。

病例診斷教學；臨床血液學檢驗；形態學

以崗位勝任能力培養為主要任務的教育模式，已經成為21世紀普通高等教育人才培養基本模式之一[1]。醫學檢驗專業主要是為各級醫療衛生單位培養從事檢驗工作的技能型、應用型人才。臨床血液學檢驗是培養醫學檢驗專業學生血液病診斷和鑒別診斷能力的一門專業骨干課程。近年來我們在臨床血液學檢驗課程教學中，根據崗位工作、教學大綱要求，結合本課程實踐性、應用性極強的特點，進行了教學改革，開展以疾病為中心的病例診斷教學，取得了良好效果。

1 目的及意義

臨床血液學檢驗是醫學檢驗專業的骨干課程，是研究造血器官及血液的變化，對各種血液系統疾病進行診斷與輔助診斷的學科，其主要以骨髓細胞形態特征為對象，進行細胞鑒別、分類，診斷和鑒別診斷血液病及相關疾病的綜合性學科。傳統的教學方法以灌輸式為主，教學內容以章節為單元，缺乏綜合歸納，教學方法單一、教學內容固化，忽略了學生的學習主動性和積極性，忽視了對學生臨床實踐能力的培養，以致大多數學生對骨髓細胞形態特征掌握得不好，綜合分析能力不強，導致教學和臨床崗位工作脫節。為了適應臨床工作的需要，提高教學效果，我們模擬臨床骨髓細胞學診斷崗位工作模式，以集體討論“會診”形式的病例診斷教學，代替傳統的、千篇一律的認知型教學模式[2]，培養學生臨床骨髓細胞學診斷的科學思維方法與技能，提高學生獨立分析問題、解決問題、臨床實踐的能力，為畢業后滿足臨床實際工作需要打下了堅實的基礎。

2 設計思路

病例診斷教學是根據臨床工作崗位特點設計的教學形式，由幾名學生組成實驗小組，教師進行指導，圍繞具體臨床病例標本和資料開展檢驗工作，以學生獨立閱片、分析和集體討論為主，培養學生的血細胞形態學辨認能力、臨床思維能力、綜合分析解決問題能力和團隊合作精神等；是以學生為主、以教師導向為輔進行的啟發式、自主式教學。具體方法：教師課前收集和準備典型病例的骨髓片、血片和其他實驗室資料，同時準備好實驗需要的各種試劑用品（如POX染色染液、鐵染色染液等），學生按照臨床工作流程進行血液病形態學檢驗和分析，通過集體討論，進行細胞形態學診斷。病例診斷教學能夠縮短學校教學和臨床崗位工作之間的距離，使學生畢業時已成為一名具有血液學檢驗崗位工作能力的醫學檢驗專業人才[3]。

3 實施過程

3.1 血液病病例診斷教學流程

學生接收病人血片和骨髓片—對血片和骨髓片進行常規的瑞特染色—對血片和骨髓片進行細胞學分類計數和形態觀察—形態學初步診斷—根據形態學初步診斷和臨床資料，進行下一步檢驗（如懷疑急性白血病時進行過氧化物酶染色和酯酶染色，懷疑缺鐵性貧血時進行鐵染色等）—綜合細胞形態學特點、特殊化學染色、其他實驗室檢查和臨床相關資料，集體討論出血細胞形態學診斷報告[4]。

3.2 課前教師收集病例和標本

病例和標本收集是血液病病例診斷教學的基礎與前提。病例資料和標本均來自臨床，課前由課程負責人和任課教師在附屬醫院進行收集與精選，要求配套的骨髓片和血片均是未染色的（收集時用甲醇固定）。病例和標本收集的基本要求：（1）病例必須典型（最好是初診病例），具有代表性，診斷難度不能太大，使學生能夠通過檢驗對疾病有較全面的認識和體會；（2）確保病例和標本的真實性和全面性，不能對病例進行修改或加工，病例資料包括病人的病志、各項檢查報告單，標本應該包括血片和骨髓片，這樣可以促使學生不僅要觀察血細胞形態，還要結合臨床資料進行檢驗和診斷；（3）收集的病例資料種類要多，以各種常見的貧血、急慢性白血病和其他血液病為主，避免病例資料單一重復，從而影響教學效果。

3.3 課堂以學生獨立閱片、分析討論為主，教師指導為輔

以小組（3～5人一組）為單位，學生按臨床血液實驗室工作流程和方法進行閱片，然后根據血細胞學特征，進行下一步檢驗和分析（如細胞的化學染色），結合該病例的臨床資料，進行全面綜合分析和總結，形成初步診斷意見，以此作為集體討論“會診”的依據。以小組為單位展開討論，學生結合所學知識、查閱資料、病例資料及初步診斷進行討論，然后由小組長對討論結果進行歸納總結。教師對各組初步結論進行點評，學生針對問題再討論，形成最終診斷，并書寫血細胞形態學檢驗報告單。由小組長制作PPT課件，向全班匯報病例分析結果，小組間交流、互評，最后由教師進行總結，給出小組成員考評成績，并進行綜合評價，根據評價結果判斷是否達到預期教學目標。

4 收獲與體會

從2005級醫學檢驗專業開始，我們在臨床血液學檢驗教學中開展病例診斷教學，通過10年嘗試，我們發現該模式既能培養學生的血液學專業技能，又能提高教師的業務能力。現總結如下。

4.1 加速了“雙師型”教師的培養

要想使學生具備崗位勝任能力，教師首先應該具備臨床崗位工作的資格和能力。病例診斷教學的開展，促進教師更加積極地聯系和參與臨床，加速了“雙師型”教師的培養，改善了教學與臨床崗位脫節的現象。通過近幾年的培養，臨床血液學檢驗青年教師都具備“雙師型”教師資格和能力。同時也改變了傳統血液學檢驗實驗授課的教學形式，要求教師從教研室走向臨床，從書本走向實踐。教師角色發生轉變，教學由原來的以教師為主體的“一言堂”，轉變成以學生為中心的，學生獨立閱片、分析和集體討論“會診”的“群言堂”。

4.2 提高了學生形態學辨認能力及綜合能力

傳統的血液學檢驗實驗教學一般都是驗證性實驗，每次實驗課都規定了具體的實驗內容；如“巨幼細胞性貧血檢驗”實驗課時，教師提前準備好臨床診斷明確且典型的骨髓片和血片，課上首先逐條講解巨幼細胞性貧血的骨髓象和血象特征，然后學生按照教師講解，觀察和驗證骨髓象、血象的形態改變。這樣的教學形式能使初學者系統、全面地學習血液學檢驗形態學知識，但對于形態學辨認能力和綜合分析、解決問題能力的培養是有限的。因為臨床工作面對的都是未知疾病，需要通過血細胞形態的辨認和綜合分析得出診斷結果，所以在學期末開展血液學病例診斷教學，是對傳統教學的補充和提高，更有利于學生將血液學檢驗知識轉變成形態辨認能力和綜合分析、解決問題能力。同時，由于提早接觸臨床，還會進一步縮短學生畢業實習和臨床工作適應期。從實習單位和工作單位的反饋意見來看，由于在校期間加強了學生臨床實踐能力的培養和訓練，學生的骨髓細胞學診斷技能有了較大提高；進入實習階段后，學生對臨床工作并不陌生，能很快進入角色，獲得了實習和工作單位的一致好評。

4.3 培養了學生自主學習能力和團隊協作能力

病例診斷教學以學生為主體，經過獨立閱片、分析，最后形成骨髓細胞學診斷，即是從“未知”到“已知”的教學過程。這一過程與傳統教學方法不同，是從認知型教學向探究型教學轉變，改變了傳統教學以教師為中心的教學模式，充分體現了以學生為主的現代教學理念[3]，極大地激發了學生的學習興趣，調動了學生的學習積極性，對培養學生骨髓細胞學檢查基本技能，掌握檢驗診斷的科學思維方法，培養獨立思考、分析問題和解決問題能力具有重要意義。尤其是集體討論的“會診”能真正活躍課堂氣氛，使每名學生都參與其中，各抒己見，取長補短，共同提高。學生在相互討論、分析的過程中，不僅提高了血液學形態辨認能力，而且提高了分析、歸納和解決問題的能力。

5 存在的問題

經過10年教學實踐和總結，我們取得了一定教學成果，但是也存在一些問題。首先，臨床標本收集具有較大難度，臨床上每次骨髓穿刺獲得的合格骨髓片一般為5～7張，滿足臨床診斷需要后，一般剩余2～3張，為保證病例診斷和臨床接軌，收集到的不染色的骨髓片和血片需要盡快進行固定處理，因此要獲得滿足教學需要的標本，需要收集很長時間。其次，由于教學設備和資源有限，無法完全模擬臨床血液診斷流程。雖然我們盡可能全面收集臨床資料和檢驗資料，但由于教學設備、條件和課時限制，除了進行常規的形態學檢驗和部分化學染色外，學生還進行流式和染色體等遺傳學檢查，同時由于學生人數多，無法安排臨床見習，導致我們沒有真正按臨床崗位要求進行診斷。

總之，在臨床血液學檢驗課程教學中開展病例診斷教學，不但加速了教師的“雙師型”培養，提高了教師的教學能力和臨床實踐能力，而且更新了教師教學理念；建立以學生為主體的教育思想和教學方法，明顯提高了學生的血液學形態學辨認、分析解決問題、自主學習、創新和團隊協作等能力，為今后臨床血液學檢驗教學乃至醫學檢驗形態學系列課程教學改革提供了新的思路。

[1]Julio F，Lincoln C，Zulfiqar A B，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，9756(376):1923-1958.

[2]王林，費嫦，姚麗萍，等.醫學高專血液學檢驗形態學教學改革與實踐[J].使用預防醫學雜志，2009（5）：1646-1647.

[3]于增國，倫永志.《臨床血液學檢驗》病例討論課的實踐效果[J].新課程，2007（5）：69-71.

[4]謝榮華.PBL教學法在血液學檢驗教學中的實踐與探討[J].衛生職業教育，2013，31（17）：76-78.

G424.1

B

1671-1246（2015）15-0043-02

注：本文系湖南省教育廳教改項目（2012544）；湖南醫藥學院教改項目（2011JG05）