乳腺葉狀腫瘤臨床分析

王明君 楊芳 趙紅梅

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of the breast，PT)是一種罕見的纖維上皮性腫瘤，兩層上皮構成的裂隙和周圍豐富的間質細胞共同形成的葉狀結構是其典型特征，發病率占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%［1］。它最早是于1938 年由Muller 報道并命名為葉狀囊肉瘤，后因其生物學行為多變性，組織學分類十分困難，對其命名及性質一致無統一標準。1982 年WHO 將其命名為乳腺葉狀腫瘤，2003 年根據組織學特點分為:良性，交界性，惡性。手術是目前認為治療葉狀腫瘤的主要手段，術后復發常是導致治療失敗的主要原因，故首次術式的選擇極為關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集1999 年1 月至2011 年4 月，北京大學第三醫院醫院收治的經手術切除、病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者69 例，均為女性，年齡14 ～67 歲，平均年齡40.5 歲;左側29 例，右側40 例。病程3 d至20 年;均因發現乳腺腫塊就診，腫塊直徑1.0 ～25 cm，平均5.6 cm;既往有乳腺腫物手術史12 例，病理為纖維腺瘤9 例，3 例不詳。15 例有腫瘤短期迅速增大史;術前診斷15 例，粗針穿刺確診10 例。

1.2 治療方法(1)已經穿刺明確診斷者直接行擴大切除術;(2)行腫瘤切除術后冰凍或常規病理確診為葉狀腫瘤的患者，可再次接受擴大切除術、乳腺切除術或改良根治術，以保證2 cm 以上的切緣。共計5 例行腫物切除術，47 例行局部擴大切除術，7 例行單純乳房切除術(其中保留乳頭乳暈復合體乳腺切除術2例)，4 例行單純切除+即刻再造術，6 例行改良根治術。

2 結果

2.1 術后病理69 例患者中惡性8 例，交界性19例，良性42 例。6 例行改良根治術的患者術后病理均無腋窩淋巴結轉移。

2.2 隨訪結果隨訪時間5 月～12 年，平均隨訪時間27 個月。獲得隨訪54 例:4 例局部復發，復發時間7 ～27 個月，平均15 個月，其中良性2 例，交界性2例。遠處轉移3 例，發現時間16 ～58 個月，平均33 個月，其中肺轉移2 例(死亡1 例)，脊柱轉移1 例，均為惡性葉狀腫瘤患者。腫物切除術2 例復發未接受再手術，局部擴大切除術1 例復發行單純乳房切除術，單純乳房切除+即刻再造術1 例復發后行改良根治術、再次復發后行胸部腫物切除術2 次、最后輔以局部放療痊愈，1 例肺轉移患者行肺葉楔形切除術，椎骨移者行椎管手術，現生活質量良好。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤病因不明，可能雌激素分泌和代謝紊亂有主要關系或在纖維腺瘤的基礎上進一步發展而成，種族、地域、衛生習慣、生育哺乳等也是影響因素。本病多見于女性可發生于從青春期到絕經后的任何年齡，絕經前患者多于絕經后，發病高峰年齡在40 歲左右，25 歲以下少見，終生未曾結婚、生育的女性以及長期使用口服避孕藥的女性患本病的危險性更高。男性十分罕見，偶見于接受激素治療和一些男性乳腺女性化者［2］。

本組患者均為女性，平均年齡為40 歲。臨床表現主要為無痛性腫塊，單側單發為主，病史一般較長，但常有腫瘤短期內迅速增大史，可累及全乳。腫塊呈圓形或不規則形，多為膨脹性生長，呈分葉狀，質地韌實而有彈性，有時可有囊性感，一般邊界清楚，可活動，不侵犯胸肌和皮膚，局部皮膚溫度正常或稍高，無桔皮征，少見乳頭凹陷。當腫塊較大時，有時張力增加致使局部皮膚受壓變薄，皮下淺靜脈曲張明顯，偶有巨大腫瘤侵及周圍組織伴潰爛，甚至菜花狀隆起或侵犯胸肌。本病按生長過程可分為雙相生長期和單相生長期［3］，前者腫瘤發病先經歷一個較長的穩定期，之后在短期內迅速發展，臨床上提示惡性的明顯變化;后者是指腫瘤在一開始即進行性生長，呈現惡性。在本組患者中，均可觀察到上述情況。

乳腺葉狀腫瘤在臨床上誤診率較高，首先因其發病率較低，醫生認識不夠，其次與其和纖維腺瘤在組織來源、臨床表現及影像學上相似，許多特征相互重疊，無論超聲、鉬靶攝片還是核磁共振成像檢查都難以明確分辨纖維腺瘤與葉狀腫瘤的差別有關［4］。文獻報道，12%～20%的患者有被診斷為纖維腺瘤而行手術治療史，其中有的患者病理標本可見纖維腺瘤與葉狀腫瘤并存。本組病人中亦有此現象:有乳腺手術史12例，多為纖維腺瘤。故當患者表現為(1)中年女性，一般大于35 歲;(2)單發腫物短期迅速增大，尤其是長期穩定的乳腺腫塊變化者;(3)既往有多次纖維腺瘤手術史原位復發;(4)腫物較大一般＞5 cm;(5)腫物導致皮膚變薄、甚至出現皮膚潰爛，創面反復不愈等情況時，我們需要警惕葉狀腫瘤的可能性，而如鉬靶攝片呈不規則分葉狀，邊界較清晰，密度高，外周呈稍低密度影，發現脂肪成分，則注意惡性乳腺葉狀腫瘤的可能。對此類患者我們應行粗針多點穿刺活檢，即使這樣因良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤在病理切片上難以區分，仍有漏診誤診的發生。因為術中冰凍切片亦較難區分良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤，同時腫瘤成分有可能誤診為未分化癌，導致不必要的過度治療，所以冷凍切片診斷效果不滿意［5］，目前可靠的診斷要依靠術后病理組織學檢查［6］。因此，多數病例均先行腫瘤切除術，待石蠟切片報告為葉狀腫瘤后，根據其危險性，行進一步如擴大切除術、乳房切除術等。

手術是本病的有效治療手段，乳腺葉狀腫瘤是一種從良性有局部復發危險逐漸到惡性有遠處轉移風險的腫瘤疾病，屬于潛在惡性腫瘤，具有很高的復發率，6%～40%［7］，多發生于術后4 ～12 個月［8］，惡性有遠處轉移的風險。目前認為影響腫瘤復發的因素不一，但大多數研究認為腫瘤復發主要原因為首次手術切除時切緣未達到干凈［9］，Mangi 等［10］發現所有復發病例均發生在手術切緣＜1 cm 者。一般認為，葉狀腫瘤局部擴大切除至少需切除周圍1 cm 的正常組織。如果術中發現腫瘤與胸肌粘連，應將腫瘤基底部分的胸肌一并切除。對于復發的患者進行第2 次切除，切緣應＞2 ～3 cm，如果無法保證乳腺的外形，亦可行乳腺切除術［10－12］。而保乳手術切緣陽性的患者呈現較高的局部復發率，有報道1/3 的患者在接受保乳手術后因發生局部復發再次接受了全乳房切除術［13］。所以無論其病理類型如何，均需保證手術切緣陰性。但選用何種手術為佳，目前尚無定論，但絕大多數學者都認為單純局部腫瘤切除并不適宜此病的治療［14］。我們認為應根據病變分類來確定手術方式。對于良性葉狀腫瘤，由于部分區域缺少包膜，單純切除腫瘤易造成切緣陽性而復發，應采取局部擴大切除術至少切除周圍2 cm正常組織(必要時行MRI 判斷腫瘤周圍組織受浸潤的程度)。對于交界性葉狀腫瘤，應根據腫塊大小采取不同手術方式:腫瘤＜7 cm，可切除周圍正常乳腺組織2 ～4 cm;腫塊＞7 cm 或為復發病例，可行單純乳房切除。對于惡性葉狀腫瘤的治療，現在仍然存在爭議，單純乳腺切除應是首選術式，且對大多數腫瘤是足夠的，如發現不能排除其他癌或癌并存時，可同時行腋窩淋巴結清掃，懷疑存在乳房下胸肌轉移則需同時切除胸肌或伴有淋巴結腫大，則可行乳房改良根治手術［15］。史鳳毅等［16］報道良性葉狀腫瘤術后復發率為27.7%，而且復發后腫瘤細胞更加豐富，故對于良性病腫瘤局部切除反復復發者，應按惡性對待。本組隨訪2 例良性復發病例均為腫物切除術(切緣0.5 cm)后，而后行擴大切除術良性病例無復發，效果滿意。葉狀腫瘤轉移途徑主要通過血行轉移，常見部位是肺、骨及腦，一般為3%～4%，腋窩淋巴結陽性率僅為1%～2%，本組6 例行改良根治術均未發現腋窩淋巴結轉移，故對于術前不考慮腋窩淋巴結轉移者，直接行單純乳腺切除術，可不必行淋巴結清除。對于術后是否還需其他治療方法，以往認為放射療法對乳腺葉狀腫瘤無效。但有觀點認為，當腫瘤直徑＞5 cm，基質過度增生，核分裂象＞10 個/高倍視野可在術后采用局部放療來降低局部復發的風險［17］，Barth 等［18］的一項研究，分析了46 例交界性或惡性葉狀腫瘤手術后行放療患者，平均隨訪56 個月發現均無局部復發，延長無病生存期，亦支持這一觀點。至于化療，目前雖有散在成功病例報道，但一般認為本病對化療不敏感，本組出現遠處轉移的3 例患者，均為惡性葉狀腫瘤，其中死亡病例曾行化療，效果不滿意。而對于無法手術切除復發轉移病灶的患者，是否可行放、化療尚需我們進行大樣本臨床觀察才能確定。

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